張迪迪 馬朵

（陜西省人民醫(yī)院消化內(nèi)科 陜西西安 710068）

1 胃管非計劃拔管的相關因素

1.1 患者因素

（1）留置胃管會改變患者的身體機能感覺，在胃管進入患者體內(nèi)之后，患者的咽喉部位會呈現(xiàn)出顯著的不適應感，甚至會導致患者的咽喉出現(xiàn)腫脹現(xiàn)象。筆者在翻閱相關數(shù)據(jù)以及資料之后了解到接受胃管留置的患者中98%的人咽喉部不適感加重，甚至嚴重時還會導致潰瘍現(xiàn)象的發(fā)生，加重了患者的痛苦，一部分患者無法忍受這種持續(xù)性的痛苦，通常會出現(xiàn)自發(fā)拔除胃管行為，除此之外一部分患者也會因為反復大力咳嗽以及嘔吐等類似行為加重胃管壓力，胃管存在一定幾率自行脫落。

（2）年齡因素：研究表明非計劃拔管意外臨床事件當中，60%的患者年齡均在60歲以上，由于年齡因素的影響這部分患者對于痛苦的耐受力變?nèi)?，且臨床情緒也呈現(xiàn)出反復無常等特征，在無法忍受胃管所帶來的不適感情況下，很容易發(fā)生自發(fā)性拔出胃管的過激行為。

（3）意識狀況：格拉斯哥昏迷量表的研究顯示，格拉斯哥昏迷指數(shù)越高，患者自我拔管的風險就越高。非計劃拔管這種意外情況通常會發(fā)生于深夜，由于夜晚人的自制力變?nèi)?，神?jīng)敏感度變高，在人體呼吸頻率變慢等因素的綜合影響下，患者對于胃管所帶來的痛苦感加重，通常會發(fā)生拔除胃管的行為。

1.2 醫(yī)護方面

（1）宣穿教育工作力度不夠，醫(yī)護工作人員對胃管脫落的嚴重性沒有深刻認知，導致患者家屬以及患者自身對于胃管非計劃性脫落這一事件的重視度匱乏。

（2）一部分護理人員沒有考慮到患者的理解能力，在于其溝通過程中多用專業(yè)屬于導致醫(yī)患之間溝通不暢，胃管脫落風險增加。

（3）患者肢體約束手段匱乏，在科室統(tǒng)計的脫管病例中，有兩例在顱腦外傷后未并沒有對患者的肢體進行有效的約束，在不適感的影響之下患者自行拔出胃管，對其之后的康復行為造成消極影響。因此，患者肢體自主性較高也是胃管脫落的一個潛在隱患。

（4）醫(yī)護工作人員對于患者的巡視力度不夠。根據(jù)科室數(shù)據(jù)顯示，胃管非計劃性拔除行為的高發(fā)期集中于中午和晚上，這兩個時間段通常是醫(yī)護人員巡視頻次較低的時間段，由此導致一部分患者在沒有醫(yī)護人員的約束下做出自行拔除胃管的行為。

（5）胃管在固定過程中傳統(tǒng)型的固定膠布會因為汗?jié)n等物質(zhì)變得松散，未及時更換而固定不牢固致胃管脫出。

2 護理對策

（1）做好患者的病情觀察工作。對于患者的臨床反應加以及時關注，一旦發(fā)現(xiàn)患者存在異?，F(xiàn)象就需要及時聯(lián)系醫(yī)生，以此來有效規(guī)避胃管脫落現(xiàn)象。

（2）護士加強巡視，在患者易拔管時段，加強夜間巡視檢查，對于不安全因素應及時解決，對意識障礙，麻醉未醒患者可以進行適當和有效的約束，防止患者自行拔管或意外脫出。

（3）加強胃管安全管理意識，每日進行口腔護理，促進患者舒適，并妥善固定胃管，護士需要對患者的臨床信息進行全面客觀的記錄，諸如其鼻腔黏膜現(xiàn)狀、胃管插入深度等。對于留置胃管的患者使用標識，標明插入深度，期限，保證胃管內(nèi)容完整，從而保證胃管的護理安全。

（4）改善固定方法，建議采用材質(zhì)較好的胃管，選擇適宜有效的固定方法妥善固定。采用具備黏性好且不刺激性的膠布來實現(xiàn)更換護理工作，另外還可利用3M透明貼固定于臉頰部。

（5）弱化患者的不適感，可以通過向患者鼻腔內(nèi)滴石蠟油以及增加口腔護理頻次等手段，避免引起患者的不適。

（6）重視患者的睡眠護理，很多顱腦腦外傷患者有睡眠紊亂，情緒不穩(wěn)定，認知功能障礙，常常日間嗜睡，夜間不睡的現(xiàn)象。所以日漸盡量減少患者睡覺機會，可以通過與患者聊天，采用聽音樂來減少日間睡眠。做好晚間護理，增加患者舒適度，夜間可調(diào)弱燈光，較少外環(huán)境的刺激引導入睡，必要時遵醫(yī)囑服用鎮(zhèn)靜藥物促進睡眠，合理使用鎮(zhèn)靜劑。

（7）切實有效的約束，針對患者的具體情況采取適當?shù)募s束措施。對有約束指征而家屬拒絕約束的者，要和其家屬進行深入溝通，取得家屬的理解和認可，為患者采取適當?shù)募s束。

（8）加強護理人員的培訓管理，對于發(fā)生脫管率高的夜間增加護理人員。

（9）圍繞醫(yī)院的實際情形來對已有的相關機制進行調(diào)整和補充，促使其朝向體系化、科學化方向發(fā)展，完善各項制度，尤其是交接以及意外拔罐事件上報等方面要進一步具體化相關規(guī)定。除此之外還要求醫(yī)護人員進一步完善留置胃管患者的相關臨床信息，還可以用記號筆在胃管外露根部劃線使插入深度，標示醒目便于觀察。

（10）指控小組進行監(jiān)控管理。

3 小結(jié)

通過我科規(guī)范上報意外拔管的不良事件，質(zhì)控小組監(jiān)控管理，采取有效護理干預，獲得了顯著效果，留置胃管計劃外拔除事件不斷減少，不僅提升了病人的康復率也在一定程度上緩解了醫(yī)護人員的工作壓力。科內(nèi)護理質(zhì)控小組立足于胃管意外拔除安全控制以及護理干預等角度，系統(tǒng)化、全面化地提升了護理水平，并且通過宣講培訓等手段進一步強化醫(yī)護人員的工作責任心，做好護患溝通，改進胃管固定方法，加強護理管理力度并圍繞醫(yī)院實際情形來進一步補充調(diào)整相關的護理機制，在此基礎之上結(jié)合留置圍觀患者的臨床反應、康復進度來進一步完善護理工作的不足之處，并針對這一過程所暴露出來的相關問題采取合理有效的相關措施。科室工作成果驗證了高效的監(jiān)控、全面的護理工作能夠有效的預防非計劃拔管的發(fā)生，保證患者的治療安全。