錢曉東　張方芳　林佳　蔣彬　周亞峰　蔣廷波

[摘要] 目的 研究分析在心內(nèi)科臨床帶教工作中采取臨床路徑式教學(xué)法的價(jià)值。方法 針對(duì)2018年1—7月在該院心內(nèi)科接受臨床帶教的實(shí)習(xí)生共計(jì)60名進(jìn)行回顧性分析，抽簽法分組為為觀察組以及對(duì)照組，每組30名。對(duì)照組中實(shí)習(xí)生接受常規(guī)的傳統(tǒng)式教學(xué)法，觀察組中實(shí)習(xí)生接受臨床路徑式教學(xué)法，評(píng)估兩組學(xué)生的考核成績(jī)分?jǐn)?shù)以及對(duì)帶教的滿意度情況。結(jié)果 觀察組的操作考核、理論考核以及接診能力考核分?jǐn)?shù)均顯著高于對(duì)照組（P<0.05），觀察組中帶教滿意度顯著比對(duì)照組要高（P<0.05）。結(jié)論 在醫(yī)院心內(nèi)科臨床帶教工作中運(yùn)用臨床路徑式教學(xué)法有利于提升學(xué)生的理論、操作能力，增強(qiáng)接診水平，改善學(xué)生對(duì)帶教工作的滿意度，具有較高的價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 臨床路徑;教學(xué)法;臨床帶教;接診能力;心內(nèi)科

[中圖分類號(hào)] G642 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2019）11（c）-0009-03

[Abstract] Objective To analyze the value of adopting clinical pathway teaching method in clinical teaching of cardiology. Methods A total of 60 interns who received clinical teaching in the Department of Cardiology from January to July 2018 were retrospectively analyzed. The sampling method was divided into observation group and control group， with 30 cases in each group. In the control group， the interns received the conventional traditional teaching method. The interns in the observation group received the clinical path-based teaching method to evaluate the scores of the two groups of students and the satisfaction with teaching. Results The operation assessment， theoretical assessment and attendance ability scores of the observation group were significantly higher than those of the control group（P<0.05）. The satisfaction of teaching in the observation group was significantly higher than that of the control group （P<0.05）. Conclusion The use of clinical pathway teaching method in clinical cardiology of hospital cardiology is conducive to improving students' theory and operation ability， enhancing the level of consultation， and improving students' satisfaction with teaching work， with high value.

[Key words] Clinical pathway; Teaching method; Clinical teaching; Acceptation ability; Cardiology

當(dāng)前在醫(yī)院對(duì)實(shí)習(xí)生的臨床技能培養(yǎng)是一項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)，但是教師在帶教過(guò)程中采取的方法缺點(diǎn)明顯，學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和方向感也不佳，導(dǎo)致學(xué)生在實(shí)習(xí)階段的學(xué)習(xí)效果不盡人意。臨床實(shí)習(xí)是每個(gè)醫(yī)學(xué)生的必修內(nèi)容[1]，此階段的實(shí)習(xí)目的是幫助學(xué)生將理論知識(shí)與實(shí)踐有機(jī)的結(jié)合起來(lái)，使理論知識(shí)學(xué)有所用。同時(shí)，過(guò)硬的心理素質(zhì)，認(rèn)真的專業(yè)態(tài)度，扎實(shí)的醫(yī)療操作技能都是成為一個(gè)醫(yī)師必備的專業(yè)素養(yǎng)，這些素養(yǎng)在臨床實(shí)習(xí)階段皆能夠有所收獲[2]。該院為更好地讓實(shí)習(xí)生在較短的4周時(shí)間內(nèi)將常見(jiàn)疾病的臨床治療方法掌握，于2018年1—7月間對(duì)心內(nèi)科的實(shí)習(xí)生實(shí)行臨床路徑式教學(xué)法，效果讓人滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

針對(duì)在該院心內(nèi)科接受臨床帶教的實(shí)習(xí)生共計(jì)60名進(jìn)行回顧性分析，抽簽法分組為為觀察組以及對(duì)照組，每組30名。對(duì)照組實(shí)習(xí)生男6名，女24名;年齡在19～22歲，平均年齡為（21.03±0.34）歲。觀察組實(shí)習(xí)生男7名，女23名;年齡在19～23歲，平均年齡為（20.41±0.26）歲。兩組之間常規(guī)資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2? 方法

兩組的帶教老師資質(zhì)和教學(xué)水平較為接近。對(duì)照組學(xué)生跟隨帶教老師一起值班，不單獨(dú)看管具體的病床，即遵循傳統(tǒng)的“一對(duì)一”帶教模式;給予觀察組的學(xué)生統(tǒng)一的臨床路徑式帶教計(jì)劃，任命心內(nèi)科教學(xué)干事為組長(zhǎng)[3]。其次，依照心內(nèi)科實(shí)習(xí)教學(xué)大綱和常見(jiàn)疾病最新版治療手冊(cè)，并結(jié)合心內(nèi)科的實(shí)際情況，將該院心內(nèi)科最為常見(jiàn)的疾病種類作為必須掌握的重點(diǎn)，制定出一份具有心內(nèi)科特色的實(shí)習(xí)路徑表。疾病的理論要點(diǎn)、問(wèn)診要點(diǎn)、查體要點(diǎn)、診斷思路、治療原則、重點(diǎn)醫(yī)囑、出科考核等內(nèi)容皆應(yīng)包括在實(shí)習(xí)路徑表內(nèi)。第一階段：在學(xué)生進(jìn)入科室實(shí)習(xí)的前2 d，帶教老師為學(xué)生講解科室規(guī)程、工作流程與特點(diǎn)以及操作規(guī)范等，并教會(huì)學(xué)生如何書(shū)寫(xiě)病歷書(shū)，發(fā)放3種疾病的臨床路徑表[4]。在學(xué)生領(lǐng)取到實(shí)習(xí)路徑表后，組織學(xué)生熟悉了解路徑表，為學(xué)生講解常見(jiàn)3種疾病的基本知識(shí)和特點(diǎn)。第二階段：學(xué)生在前2 d完成第一階段學(xué)習(xí)后，帶教組長(zhǎng)為每位同學(xué)分配3張床位，同時(shí)將學(xué)生分派給帶教老師。每位學(xué)生針對(duì)每個(gè)病種的患者，接診人數(shù)不應(yīng)低于4例，且在每次接診患者時(shí)應(yīng)采取臨床路徑的知識(shí)進(jìn)行診斷以及開(kāi)具醫(yī)囑。每個(gè)帶教老師對(duì)自己學(xué)生的每次接診情況應(yīng)按照mini-CEX 考核方式進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，并將學(xué)生的不足之處反饋給他，幫助其修正不足。這一階段主要是對(duì)學(xué)生的臨床基本技能進(jìn)行培養(yǎng)，普及學(xué)生的臨床醫(yī)學(xué)常識(shí)，整個(gè)第二階段持續(xù)至第四周的周三。評(píng)價(jià)考核安排在第四周進(jìn)行，有教學(xué)干事進(jìn)行出科考核，并組織學(xué)生和帶教老師在周五晚上進(jìn)行集體討論[5]，學(xué)生將自己的問(wèn)題在討論會(huì)中提出，帶教老師和組長(zhǎng)對(duì)問(wèn)題進(jìn)行詳細(xì)解答，幫助學(xué)生舉一反三，隨后對(duì)學(xué)生進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。學(xué)生在討論會(huì)上完成自測(cè)以及接受教師的考核評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)指標(biāo)共有3項(xiàng)，分別為理論考試、出科考核以及學(xué)生滿意度的調(diào)查。

實(shí)施教學(xué)路徑方案：科室主任和教學(xué)干事對(duì)整個(gè)實(shí)習(xí)過(guò)程的進(jìn)行監(jiān)督。實(shí)習(xí)路徑表在學(xué)生實(shí)習(xí)之前進(jìn)行發(fā)放，教學(xué)干事向教師和學(xué)生詳細(xì)講解路徑表的使用方法及其注意事項(xiàng)，并指導(dǎo)和督促其在實(shí)習(xí)過(guò)程中正確規(guī)范的使用路徑表。同時(shí)在出科前采用優(yōu)化的mini-CEX方式進(jìn)行考核，將成績(jī)進(jìn)行記錄[6-7]。

1.3? 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 實(shí)習(xí)效果評(píng)價(jià)? 在實(shí)習(xí)結(jié)束之前需對(duì)實(shí)習(xí)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要采取出科考核和理論考試兩種方式：（1）出科考核。為了嚴(yán)格遵循隨機(jī)的原則進(jìn)行抽查，對(duì)學(xué)生進(jìn)行考核的病種依據(jù)當(dāng)天該學(xué)生接診的病種決定，保證較高的公平性和科學(xué)性?？己藭r(shí)間安排在學(xué)生實(shí)習(xí)結(jié)束前2 d進(jìn)行，教學(xué)干事?lián)沃鞅O(jiān)考，帶教老師不得參與評(píng)卷和監(jiān)考。主要對(duì)兩方面的技能進(jìn)行考核：①接診能力的考核;②臨床操作技能的考核，前者包括病史詢問(wèn)、體格檢查、人文關(guān)懷、臨床判斷、衛(wèi)教咨詢、組織效能、整體表現(xiàn)等內(nèi)容，后者則包括電除顫、心肺復(fù)蘇等內(nèi)容。兩種考核成績(jī)皆采用百分制進(jìn)行計(jì)算，更符合平常的習(xí)慣。（2）理論考試。理論考試時(shí)間安排在技能考試之后更加合理科學(xué)，同時(shí)兩組學(xué)生的考試題目應(yīng)保證相同。試卷的難度適中，可針對(duì)學(xué)生的實(shí)習(xí)情況對(duì)常規(guī)的命題進(jìn)行一些改動(dòng)，但不能偏離實(shí)習(xí)大綱。

1.3.2 學(xué)生對(duì)帶教滿意度調(diào)查? 在考核結(jié)束后，組織學(xué)生對(duì)帶教的教學(xué)滿意程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用問(wèn)卷調(diào)查的方式。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

對(duì)研究中的兩組數(shù)據(jù)使用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)數(shù)資料以（n）和（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 對(duì)比兩組學(xué)生的考核成績(jī)分?jǐn)?shù)

研究顯示觀察組患者的操作考核、理論考核以及接診能力分?jǐn)?shù)均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2? 分析兩組學(xué)生的帶教滿意度情況

研究顯示觀察組中帶教滿意度顯著比對(duì)照組要高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3? 討論

3.1? 傳統(tǒng)帶教模式的弊端

近年來(lái)，醫(yī)鬧事故的頻發(fā)，讓僅僅接受過(guò)理論知識(shí)學(xué)習(xí)的醫(yī)學(xué)同學(xué)對(duì)踏入真正的臨床實(shí)踐操作多了不少擔(dān)心和顧慮，同學(xué)們?cè)绞呛ε?、膽怯，就越不敢大膽地去?shí)踐，難以充分地把自身的理論知識(shí)完全運(yùn)用在臨床實(shí)踐中，這對(duì)實(shí)習(xí)生和患者兩方面來(lái)說(shuō)都不是一個(gè)好事。同時(shí)，在傳統(tǒng)的帶教模式中，帶教老師往往是直接由教學(xué)干事指派給每位實(shí)習(xí)生，實(shí)習(xí)生在進(jìn)入科室后沒(méi)有任何的思路和頭緒，只能跟著帶教老師進(jìn)行機(jī)械化的日常工作，所做的工作沒(méi)有針對(duì)性，目的性不強(qiáng)，思路不夠清晰，實(shí)習(xí)生也難以從中去總結(jié)臨床工作中的重點(diǎn)，加上尚無(wú)臨床操作的經(jīng)驗(yàn)，更加難以將所學(xué)理論知識(shí)運(yùn)用到臨床實(shí)踐中。而有些帶教老師由于沒(méi)有充分的準(zhǔn)備，對(duì)知識(shí)的講解缺乏嚴(yán)密的邏輯性和整體性，對(duì)一些知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行重復(fù)講解或者漏講。因此在傳統(tǒng)的帶教模式下，實(shí)習(xí)生很難在短短的4周時(shí)間里有所收獲和進(jìn)步。

3.2? 臨床路徑式帶教模式的優(yōu)點(diǎn)

①臨床路徑教學(xué)法是針對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)方法的不足加以改進(jìn)之后得出的一套系統(tǒng)性強(qiáng)、目的明確的方法，事實(shí)證明，采用這種改良后的新方法能大大提高實(shí)習(xí)的效率，保證學(xué)生用最短的時(shí)間收獲更多的臨床經(jīng)驗(yàn)。臨床路徑教學(xué)法將每一個(gè)實(shí)習(xí)生需要完成的任務(wù)進(jìn)行一一例舉，幫助實(shí)習(xí)生理清思路，高效完成任務(wù)。②對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行事實(shí)的監(jiān)督、檢查也是臨床路徑式教學(xué)所強(qiáng)調(diào)的，及時(shí)將實(shí)習(xí)生的實(shí)習(xí)進(jìn)展反饋給帶教老師，有利于帶教老師及時(shí)根據(jù)每位實(shí)習(xí)生的實(shí)時(shí)情況對(duì)其進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)，同時(shí)帶教老師也能通過(guò)接診考核表了解學(xué)生的問(wèn)題，并給予幫助[8]。③臨床路徑式教學(xué)不僅能夠充分地調(diào)動(dòng)實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)的積極性，同時(shí)也能很好地督促帶教老師的責(zé)任意識(shí)，幫助帶教老師及時(shí)更新知識(shí)儲(chǔ)備，更加主動(dòng)幫助實(shí)習(xí)生取得進(jìn)步。新方法的實(shí)施極大程度地提高了帶教老師的綜合素質(zhì)。通過(guò)實(shí)施新的臨床路徑式教學(xué)法，絕大多數(shù)實(shí)習(xí)生都順利完成了為期4周的實(shí)習(xí)。實(shí)習(xí)生在這4周時(shí)間里不僅將自己的臨床理論得以實(shí)踐，豐富了自己的臨床實(shí)踐能力，還掌握了疾病分析的臨床思維方式。同時(shí)在新方法的實(shí)施過(guò)程中，帶教老師和實(shí)習(xí)生對(duì)雙方的滿意程度均較以往提高不少，也都支持繼續(xù)開(kāi)展臨床路徑教學(xué)法。綜上所述，臨床路徑教學(xué)法為實(shí)習(xí)生和帶教老師都提供清晰的疾病學(xué)習(xí)流程，制定明確的目標(biāo)和具體的學(xué)習(xí)內(nèi)容，幫助實(shí)習(xí)生在有限的時(shí)間里取得最大的進(jìn)步，同時(shí)新方法的實(shí)施一定程度上對(duì)帶教老師起到了促進(jìn)作用，更為規(guī)范的操作方式讓每位帶教老師不得不及時(shí)更新自己的知識(shí)儲(chǔ)備，提高自己的責(zé)任心，是一項(xiàng)值得廣泛推廣應(yīng)用的方法。

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（收稿日期：2019-08-22）