趙玉祥等

[摘要] 探討新生兒科進(jìn)修醫(yī)生的新型綜合培養(yǎng)模式，為市級婦幼保健院進(jìn)修醫(yī)生的臨床帶教提供借鑒方法。筆者總結(jié)如下：加強(qiáng)崗前培訓(xùn)、實行個性化帶教、注重良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)，加強(qiáng)三基本訓(xùn)練，把問題式教學(xué)、哲學(xué)思維和EBM應(yīng)用到臨床帶教實踐中，切實加強(qiáng)考核和管理制度是進(jìn)修醫(yī)生成功帶教的必備條件。

[關(guān)鍵詞] 新型綜合培養(yǎng)模式；進(jìn)修醫(yī)生；臨床帶教；新生兒科

[中圖分類號] R722 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2015）06（c）-0149-03

[Abstract] To explore the new comprehensive training model in culturing of neonatal advanced-study doctors and was provided method reference for the clinical teaching of doctors in the treatment of the Maternity and Child Healthcare Hospital.The author summarized as follows：to strengthen pre-job training，to make understand of students fully，to train good medical ethics and improve doctor-patient communication ability，to strengthen basic skill training，the problem-based teaching，philosophy thinking and evidence-based medicine used in clinical teaching practice，strengthen the examination management system is the essential requirement of advanced-study doctor successful teaching.

[Key words] New comprehensive training model；Advanced-study doctor；Clinical teaching；Department of neonatal

進(jìn)修是提高醫(yī)生診療水平的重要途徑之一，進(jìn)修實現(xiàn)了教育資源的共享，是為下級醫(yī)院培養(yǎng)專業(yè)技術(shù)人才的重要途徑[1-2]。進(jìn)修醫(yī)生來自不同的醫(yī)院，其年齡、職稱、學(xué)歷、學(xué)術(shù)水平等差別較大，因此，進(jìn)修醫(yī)生帶教具有一定的復(fù)雜性和鮮明的特點。傳統(tǒng)而單一的臨床帶教模式已不能滿足目前的需求，臨床帶教中需主動轉(zhuǎn)變教學(xué)觀念，順應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢，從而滿足社會需求[3]。目前，目標(biāo)教學(xué)模式是進(jìn)修醫(yī)生培養(yǎng)過程中比較推崇的一種新型綜合培養(yǎng)模式，此模式充分汲取國內(nèi)外現(xiàn)代化教育科學(xué)成果，彌補(bǔ)了常規(guī)教學(xué)模式中的缺點[4]。如何有效而有針對性地做好進(jìn)修醫(yī)生的臨床帶教工作是急需解決的問題，筆者結(jié)合本科室對進(jìn)修醫(yī)生的帶教工作，淺談臨床帶教中的體會。

1 所有進(jìn)修醫(yī)生上崗前一定要做好崗前培訓(xùn)和教育工作

入科前帶領(lǐng)進(jìn)修醫(yī)生參觀病房，了解科室總體布局，詳細(xì)講解醫(yī)院、科室的規(guī)章制度。本院已全部實施電子病歷系統(tǒng)，醫(yī)囑和病歷均通過電腦操作。進(jìn)修醫(yī)師入科后，由科內(nèi)組織進(jìn)行電子病歷系統(tǒng)的上機(jī)操作培訓(xùn)；在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下準(zhǔn)確的下達(dá)醫(yī)囑，新生兒用藥劑量小，需根據(jù)體重用藥，應(yīng)特別注意藥物的劑量；盡快掌握電子病歷的規(guī)范書寫；盡早熟悉新生兒的診療常規(guī)和入出院流程。本院是三級甲等婦幼保健院，本科室是唯一省重點?？?，疑難和危重病患兒較多，進(jìn)修醫(yī)生來本院進(jìn)修時和本院住院醫(yī)生一樣規(guī)范化管理和培養(yǎng)，根據(jù)其年資和工作能力承擔(dān)臨床一線工作，在醫(yī)療活動中要特別強(qiáng)調(diào)醫(yī)療安全意識，把醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量放在第1位，推行“無縫隙和百日無投訴”活動，臨床帶教醫(yī)師放手不放眼，醫(yī)療質(zhì)量跟目標(biāo)考核掛鉤，加大獎懲力度。

2 需量體裁衣，根據(jù)進(jìn)修醫(yī)生的工作能力等實施不同的帶教方式

每位進(jìn)修醫(yī)生的理論基礎(chǔ)和工作經(jīng)驗都不同，同時其自身素質(zhì)和工作能力差異亦較大。進(jìn)修醫(yī)生思想普遍存在著壓力不大、對工作缺乏主動性、紀(jì)律觀念不強(qiáng)、法律意識淡漠等情況，所以在實際帶教工作中只有充分了解每個進(jìn)修生的實際情況和個性特點，才能做到因材施教。本科在進(jìn)修醫(yī)生入科前，由科主任與進(jìn)修醫(yī)生親自一對一面談、溝通，充分了解每位進(jìn)修醫(yī)生的實際情況（包括教育背景、臨床經(jīng)驗、進(jìn)修方向、來自的醫(yī)院及專業(yè)水平等），在此基礎(chǔ)上實行個性化帶教，做到知己知彼、有的放矢。

3 培養(yǎng)良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、敬業(yè)精神和較強(qiáng)的醫(yī)患溝通能力

首先醫(yī)生應(yīng)該具備良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，如果缺乏高尚的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和良好的敬業(yè)精神，即使是天才也很難有所作為。新生兒科是無陪病房，多數(shù)家長對醫(yī)院的服務(wù)有著較大的猜疑，而且目前大多數(shù)是獨生子女，長輩寄較大希望于子輩，醫(yī)生的溝通解釋工作稍不到位，就會產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。新生兒科是高風(fēng)險科室，醫(yī)護(hù)人員工作壓力極大，需具備較強(qiáng)的抗風(fēng)險能力。兒童不是成人的縮影，新生兒更不是兒童的縮影。由于新生兒疾病的特殊性，大數(shù)患兒病情危重，死亡率較高，新生兒科醫(yī)護(hù)人員需有明銳的洞察力，家長不在患兒身邊，要求醫(yī)護(hù)人員要有很強(qiáng)的自律性。醫(yī)患溝通能力是減少醫(yī)患糾紛至關(guān)重要的環(huán)節(jié)，臨床帶教醫(yī)師在臨床時，必須保持良好的職業(yè)道德和敬業(yè)精神，具有很強(qiáng)的責(zé)任心，用自己的語言和行動來感化進(jìn)修醫(yī)生，經(jīng)常主動巡視病房，觀察病人的病情變化和醫(yī)療設(shè)備的工作狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)問題及時處理和向上級醫(yī)生匯報。患兒有病情變化時需及時與家長溝通，寫好溝通記錄，特別要注意與家屬溝通談話時的語氣及方法。

4 強(qiáng)化臨床三基本訓(xùn)練

三基本訓(xùn)練即基礎(chǔ)知識、基本理論和基本實踐。臨床帶教醫(yī)師要嚴(yán)格把握三基本訓(xùn)練，定期對進(jìn)修醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)和考核。新生兒抵抗力差，病情變化快，易發(fā)生交叉感染。院內(nèi)感染直接事關(guān)學(xué)科的生成和發(fā)展，應(yīng)常抓不懈。每位進(jìn)修醫(yī)生都應(yīng)熟練掌握并應(yīng)用6步洗手法，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，讓手衛(wèi)生觀念時刻牢記心頭。醫(yī)務(wù)人員之間應(yīng)互相監(jiān)督手衛(wèi)生執(zhí)行情況，建議在科室安裝攝像頭，把院內(nèi)感染發(fā)生率控制在最低。嚴(yán)格執(zhí)行核心制度，定期安排教學(xué)查房和課內(nèi)講座，通過巡診、下午茶、學(xué)習(xí)沙龍等各種形式為進(jìn)修醫(yī)生講解國內(nèi)外最新進(jìn)展，充分調(diào)動進(jìn)修醫(yī)生的學(xué)習(xí)積極性和主動性。

5 開展以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法

在臨床教學(xué)中，帶教醫(yī)師常采用傳統(tǒng)的被動填鴨式教學(xué)模式，進(jìn)修醫(yī)生缺乏創(chuàng)新意識和主動解決問題的能力，顯然滯后于醫(yī)學(xué)發(fā)展和社會的需求[5]。PBL（problem-based learning）是以問題為導(dǎo)向，以學(xué)生為中心的的教學(xué)方法，是國際醫(yī)學(xué)界廣泛推崇的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)法。教學(xué)模式最早于1969年由美國學(xué)者[6]提出，PBL是以問題為基礎(chǔ)，病例為先導(dǎo)，學(xué)生為主體，培養(yǎng)學(xué)生能力為目標(biāo)、教師為導(dǎo)向的啟發(fā)式教育[7]，其精髓在于發(fā)揮問題對學(xué)習(xí)過程的指導(dǎo)作用，調(diào)動學(xué)生的主動性和積極性。通過國內(nèi)外多所醫(yī)學(xué)院校教學(xué)實踐，PBL顯示出良好的效果，已成為醫(yī)學(xué)教育改革的方向之一[8-10]。進(jìn)修醫(yī)生帶教中，本科室應(yīng)用PBL教學(xué)法發(fā)展了進(jìn)修醫(yī)生的批判性思考，體現(xiàn)了教學(xué)互動，提高其分析、解決問題的能力，實現(xiàn)了教學(xué)所需要的培養(yǎng)綜合能力的目標(biāo)。PBL教學(xué)模式的引進(jìn)是教育界的一場革命，尤其是醫(yī)學(xué)教育更是走在了教學(xué)改革的前列，在這一模式轉(zhuǎn)換過程中出現(xiàn)的問題需要更多的教師去思考和實踐，使PBL教學(xué)更好地為醫(yī)學(xué)教育服務(wù)[11]。

6 將循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine，EBM）應(yīng)用于臨床帶教中

傳統(tǒng)的新生兒醫(yī)學(xué)過分強(qiáng)調(diào)個人經(jīng)驗，醫(yī)生結(jié)合個人經(jīng)驗和患者的期望進(jìn)行診療。很多醫(yī)生缺乏對客觀證據(jù)的探尋，采用證據(jù)沒有經(jīng)過嚴(yán)格的評價，因此，帶有很大程度的主觀片面性。新生兒醫(yī)師普遍認(rèn)為，通過閱讀文獻(xiàn)或?qū)膊〉陌l(fā)病機(jī)制及病理生理的研究就足以指導(dǎo)臨床實踐，堅信僅憑個人經(jīng)驗和專業(yè)技能便足以解決所有臨床問題，更有甚者迷信專著及權(quán)威專家，或把藥品廠商的推介和廣告作為證據(jù)。有此思想的臨床帶教醫(yī)師進(jìn)行臨床帶教時，很難引導(dǎo)進(jìn)修醫(yī)生采用循證思維進(jìn)行臨床實踐，其往往更傾向于采用經(jīng)驗性思想來帶教。

在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題、尋找最佳證據(jù)、評價所得證據(jù)及正確應(yīng)用結(jié)果以指導(dǎo)疾病的診療和評估預(yù)后的理論和方法，有助于培養(yǎng)進(jìn)修醫(yī)生樹立正確、科學(xué)的醫(yī)學(xué)觀，為規(guī)范其今后的臨床實踐打下基礎(chǔ)。因此，EBM有助于醫(yī)療決策更加合理化，真正體現(xiàn)以“患者為中心”的服務(wù)宗旨，提高進(jìn)修醫(yī)生的自身素質(zhì)。EBM在新生兒科臨床中的應(yīng)用有利于進(jìn)修醫(yī)生掌握自我更新知識的方法和技巧，從而有助于更好地培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生自我學(xué)習(xí)能力，提高其臨床思維能力及實際工作能力。目前，在國內(nèi)外臨床醫(yī)學(xué)教育中越來越多地引進(jìn)EBM模式，此原則已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)生教育的核心概念之一[12]。通過EBM活動，進(jìn)修醫(yī)生不但鞏固了理論知識、提高了實際工作技能，而且由于感到學(xué)有所用，能在臨床情景中提出問題、尋找證據(jù)、進(jìn)行批判性分析，將最好的證據(jù)應(yīng)用到臨床情景中，從而增強(qiáng)了學(xué)習(xí)的興趣和積極性，拓展了視野[13]。EMB是通過提出問題、尋找最佳證據(jù)、嚴(yán)格評價證據(jù)、結(jié)合臨床經(jīng)驗和患者個體情況得出綜合結(jié)論，以指導(dǎo)疾病的診斷和治療[14]。遇到疑難病時，首先應(yīng)根據(jù)患兒的臨床特征和病史分析可能的診斷，再上網(wǎng)查閱資料，提出鑒別診斷，培養(yǎng)進(jìn)修醫(yī)生主動發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力。本科室每周組織學(xué)術(shù)講座和疑難病例討論，講解新生兒疾病的最新診療進(jìn)展，鼓勵進(jìn)修醫(yī)生積極參加醫(yī)院組織的各種專題講座和學(xué)術(shù)活動。

7 將哲學(xué)思維應(yīng)用于臨床帶教中

在新生兒科教學(xué)領(lǐng)域同樣需要哲學(xué)思維的指導(dǎo)。哲學(xué)思維是醫(yī)學(xué)思維的前提，在醫(yī)學(xué)思維中非常需要哲學(xué)思維的指導(dǎo)，同時EBM的成果驗證了辯證唯物主義認(rèn)識論的正確性。矛盾特殊性原理指導(dǎo)我們具體問題具體分析，系統(tǒng)論觀點要求我們在新生兒臨床實踐中要樹立全局觀念，因此，需要新生兒科帶教醫(yī)師在臨床教學(xué)中應(yīng)自覺應(yīng)用哲學(xué)思維，做好臨床教學(xué)工作。

8 認(rèn)真帶教，通過進(jìn)修醫(yī)生座談會了解每位帶教醫(yī)師的帶教情況，切實加強(qiáng)進(jìn)修醫(yī)生的考核和管理制度

本院實行診療組負(fù)責(zé)制，所有進(jìn)修醫(yī)生每月調(diào)換一次診療組，讓他們學(xué)習(xí)每個診療組的專業(yè)特長和技術(shù)。在日常臨床工作中，所有帶教醫(yī)師都應(yīng)加強(qiáng)對進(jìn)修醫(yī)生的培養(yǎng)意識，要多講解、多提問，讓進(jìn)修醫(yī)生有更多的機(jī)會操作實踐，提高臨床教學(xué)質(zhì)量和效果?？平炭埔惨ㄟ^進(jìn)修醫(yī)生座談會了解每位帶教醫(yī)師的帶教情況，對進(jìn)修醫(yī)生反應(yīng)良好的帶教醫(yī)師給予政策上的表揚和鼓勵措施，切實提高臨床帶教水平，讓進(jìn)修醫(yī)生有較多的動手機(jī)會，重視培養(yǎng)其臨床專業(yè)技能，真正提高其臨床實戰(zhàn)能力。在進(jìn)修期間，定期對進(jìn)修醫(yī)生進(jìn)行三基本方面的評估與考核，有目的地安排氣管插管、腰椎穿刺等操作性臨床基本技能測試，掌握進(jìn)修醫(yī)生在本院進(jìn)修后的臨床業(yè)務(wù)水平的提高情況，同時了解其存在的不足和本院帶教所需要改進(jìn)的地方。

總之，進(jìn)修醫(yī)師是教學(xué)醫(yī)院一支不可忽視的醫(yī)療隊伍，進(jìn)修醫(yī)生的教育更是反映醫(yī)院教學(xué)水平的重要指標(biāo)[15]。加強(qiáng)崗前培訓(xùn)、實行個性化帶教、注重良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)，加強(qiáng)三基本訓(xùn)練，把問題式教學(xué)、哲學(xué)思維和EBM應(yīng)用到臨床帶教實踐中，切實加強(qiáng)考核和管理制度是進(jìn)修醫(yī)生成功帶教的必備條件。對進(jìn)修醫(yī)生帶教時，必須做到讓其真正學(xué)會解決臨床實際問題的方法，拓寬其臨床思維，提高其臨床工作能力（包括醫(yī)患溝通能力），使其回原單位后更好的為患者服務(wù)，以期獲得更大的社會效益。

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（收稿日期：2014-12-08 本文編輯：李秋愿）