劉昂

摘 要：本文介紹醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的相關(guān)內(nèi)容，分析醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式存在的具體問題，提出醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的具體策略，目的是為醫(yī)保支付的運(yùn)行發(fā)展提供實(shí)踐依據(jù)和參考。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)改革? 經(jīng)濟(jì)管理? 醫(yī)療機(jī)構(gòu)? 支付改革? 戰(zhàn)略研究

為有效解決基本醫(yī)療保障，我國(guó)堅(jiān)持推進(jìn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋。醫(yī)療保險(xiǎn)制度是以籌集、開發(fā)、合理配置和使用衛(wèi)生資源的醫(yī)療制度。它通過科學(xué)、規(guī)范的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付，緩解和抵御因病反貧的風(fēng)險(xiǎn)。然而，現(xiàn)行的醫(yī)保支付方式導(dǎo)致供給側(cè)和需求側(cè)過度消費(fèi)，促使醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲。因此，在保障公眾診療的前提下，如何采取有效措施控制醫(yī)療費(fèi)用，使醫(yī)療保險(xiǎn)制度可持續(xù)運(yùn)行是本文研究的重點(diǎn)。本文以醫(yī)保改革為基礎(chǔ)，在分析支付方式的基礎(chǔ)上，提出醫(yī)保改革的經(jīng)濟(jì)戰(zhàn)略，以期更好地為醫(yī)療保險(xiǎn)改革提供理論依據(jù)。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的支付方式

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的支付，指醫(yī)療保障局照協(xié)議規(guī)定，按被參保人醫(yī)療費(fèi)用支出的一定比例給予被參保人的補(bǔ)償，在不同階段，也會(huì)出現(xiàn)按人頭、按疾病類型、或總額預(yù)算等方式混合支付。如今，各國(guó)的支付制度在按項(xiàng)目付費(fèi)的基礎(chǔ)上均逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榘醇膊☆愋透顿M(fèi)，并在后期成熟階段發(fā)展為DRGs（疾病診斷相關(guān)分類）支付。通?；旌现Ц秲?yōu)于單一支付，因?yàn)樗梢韵龁我恢Ц兜呢?fù)面影響，從而保持綜合優(yōu)勢(shì)。

國(guó)際常用的支付方式為以下六種：

（1）按收費(fèi)項(xiàng)目支付：醫(yī)療保險(xiǎn)中最方便的支付方式之一，也是廣泛使用的早期付費(fèi)方式。由醫(yī)療保障局根據(jù)使用的醫(yī)療服務(wù)，支付醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)費(fèi)用，本質(zhì)上屬于后付費(fèi)制度。但按收費(fèi)項(xiàng)目支付易誘導(dǎo)醫(yī)療需求，導(dǎo)致大處方、重復(fù)檢驗(yàn)等，不利于醫(yī)?；鸸芾怼?/p>

（2）按疾病類型支付：指根據(jù)疾病種類支付費(fèi)用，被稱為“疾病診斷預(yù)付費(fèi)定額制”，通常根據(jù)國(guó)際疾病分類，將患者分為若干組，并針對(duì)疾病類別及分組治療過程，計(jì)算金額一次性支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，該方式簡(jiǎn)單透明，鼓勵(lì)控制費(fèi)用，但并沒有考慮人群年齡因素、疾病程度等，易導(dǎo)致診療項(xiàng)目縮減，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降。因此按病種付費(fèi)是往DRGs過渡的中間地帶。

（3）按人頭支付：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)師以單人收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，提前列支醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。該方法鼓勵(lì)降低服務(wù)成本并防止過度治療，但同樣易導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)因節(jié)約費(fèi)用而縮減服務(wù)，拒絕重癥患者。該支付方式與收費(fèi)項(xiàng)目支付相同，也屬于預(yù)付費(fèi)制度。

（4）按單元支付：指醫(yī)療保障局規(guī)定門診或住院報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，以實(shí)際服務(wù)人數(shù)，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付報(bào)銷費(fèi)用。該方法簡(jiǎn)單易操，控費(fèi)效果好。但長(zhǎng)期使用會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇收治，拆分門診單元數(shù)及住院天數(shù)的道德風(fēng)險(xiǎn)。

（5）總額預(yù)算制度：總預(yù)算制度指醫(yī)療保障局與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行協(xié)商，以年或季度為周期確定總額預(yù)算。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的列支費(fèi)用不得超過預(yù)算金額，超額不補(bǔ)，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行有效控制。此方法風(fēng)險(xiǎn)小，結(jié)算方便，促使機(jī)構(gòu)合理醫(yī)治患者。但目前因存在分級(jí)診療，導(dǎo)致總額標(biāo)準(zhǔn)確定困難，影響服務(wù)質(zhì)量及后續(xù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展。

（6）按DRGs支付：譯為（疾?。┰\斷相關(guān)分類。它起源于美國(guó)，根據(jù)患者的性別、年齡、診斷、住院時(shí)間、手術(shù)情況、及疾病程度，結(jié)合并發(fā)癥、合并癥因素，將患者列入600余DRGs診斷組的其中一個(gè)，在分組基礎(chǔ)上通過大數(shù)據(jù)，科學(xué)測(cè)算出每個(gè)組別的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，決定給予的費(fèi)用總額。該方法使診斷、治療和療效規(guī)范化，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理發(fā)展。但DRGs依賴信息大數(shù)據(jù)，維護(hù)成本較高。同時(shí)，住院病人的壓縮導(dǎo)致門診總量異常增長(zhǎng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷壓縮收入減少的服務(wù)項(xiàng)目，醫(yī)療保障局審核工作量增加。

二、醫(yī)保基金支付合理的意義

可見，醫(yī)療保險(xiǎn)在醫(yī)療費(fèi)支付中起著決定性的作用，對(duì)公民醫(yī)療水平和保險(xiǎn)制度研究具有重要意義，醫(yī)保基金的合理支付，體現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的成效。此外，可根據(jù)醫(yī)療服務(wù)供求和醫(yī)保列支費(fèi)用數(shù)據(jù)，為醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展提供有價(jià)值的政策導(dǎo)向。

三、當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)改革中存在的重大經(jīng)濟(jì)問題

醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)必須與國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度相協(xié)調(diào)，增長(zhǎng)過快勢(shì)必給政府財(cái)政、實(shí)體經(jīng)濟(jì)背上沉重的負(fù)擔(dān)。

當(dāng)前，醫(yī)務(wù)工作者薪資大多與績(jī)效掛鉤，甚至是收入的直接經(jīng)濟(jì)來源。此外，人們對(duì)健康的期望值上升，往往追求高端的醫(yī)療服務(wù)，對(duì)醫(yī)?；鸫嬖谝欢ǖ睦速M(fèi)心理，兩者導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用迅速增長(zhǎng)，造成醫(yī)療資源的過多浪費(fèi)，為醫(yī)?；鸷侠磉\(yùn)行及給付帶來巨大壓力。

四、加強(qiáng)現(xiàn)階段醫(yī)保支付改革經(jīng)濟(jì)戰(zhàn)略

基于以上分析研究，本文提出加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的若干經(jīng)濟(jì)對(duì)策：

（一）不斷構(gòu)建并長(zhǎng)期優(yōu)化醫(yī)保支付機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)機(jī)制

醫(yī)保支付方式的優(yōu)化是及其漫長(zhǎng)的過程，與醫(yī)藥行業(yè)利益密切相關(guān)。因此，在制定支付方式的過程中，應(yīng)在注重各方利益的基礎(chǔ)上，構(gòu)建可行的協(xié)調(diào)機(jī)制。如，建立各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員、藥企、藥店等共同參與醫(yī)療保險(xiǎn)談判，商討承擔(dān)機(jī)制，目的是更好地促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)涉及各方的密切合作，最終實(shí)現(xiàn)多贏。

（二）加快醫(yī)保支付信息載體和平臺(tái)建設(shè)

根據(jù)疾病類型和DRGs病種方式付費(fèi)，仍是醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的一個(gè)重要方向，但DRGs付費(fèi)需基于準(zhǔn)確的診療信息。也就是說，在完善的信息系統(tǒng)支持下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過病歷診斷，藥品使用信息的共享交流，可使醫(yī)保支付改革取得巨大成效。因此，要加快醫(yī)療基礎(chǔ)信息平臺(tái)和載體建設(shè)，統(tǒng)一疾病分類和藥品編碼，明確病案和病案書寫規(guī)范，總結(jié)并制定符合醫(yī)療行業(yè)需求的規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)。

（三）醫(yī)療保險(xiǎn)支付改革的分階段實(shí)施

浙江省在醫(yī)保支付制度改革上也做了許多探索。例如，省內(nèi)一般按項(xiàng)目付費(fèi)，也有按床位支付與按人頭支付的地區(qū)。其改革思路主要包括三方面：一是在三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，深入完善總額預(yù)算;二是積極推廣按病種付費(fèi)并擴(kuò)大病種范圍，現(xiàn)已納入百余種;三是圍繞健康管理的全周期，開展基層醫(yī)師按人頭付費(fèi)與家庭醫(yī)師簽約相結(jié)合的改革試點(diǎn)。

當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)療責(zé)任制度尚未完善，按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的方式仍會(huì)持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間，因此，在落實(shí)按項(xiàng)目付費(fèi)配套制度的前提下，需積極探索以疾病類型和預(yù)付總額為支付方式的預(yù)付費(fèi)制。從后付費(fèi)向預(yù)付費(fèi)，單一支付向混合支付逐步轉(zhuǎn)化。眼下，各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)配合醫(yī)療保障局不斷探索推進(jìn)，在現(xiàn)有基礎(chǔ)上不斷改進(jìn)和優(yōu)化，實(shí)際工作過程中取得了較好成績(jī)。

五、結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，而今應(yīng)以解決問題為根本，加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)保局對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)管。完善醫(yī)保協(xié)議管理，加強(qiáng)費(fèi)用實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，落實(shí)醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議，將醫(yī)保監(jiān)管從機(jī)構(gòu)延伸到醫(yī)師，實(shí)現(xiàn)從費(fèi)用控制轉(zhuǎn)為費(fèi)用與醫(yī)療質(zhì)量雙控制;醫(yī)?；饘?shí)行多元復(fù)合支付方式，推進(jìn)醫(yī)保支付分類改革。其中，住院醫(yī)療服務(wù)按疾病類型及患者疾病診斷結(jié)果分組付費(fèi)，長(zhǎng)慢性病住院醫(yī)療服務(wù)按床位每日支付;基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)則可按人頭付費(fèi)，并探索人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合的辦法，不適合打包收費(fèi)的復(fù)雜病例和門診費(fèi)可按項(xiàng)目付費(fèi)。并在后期逐步完善，形成適宜國(guó)情的醫(yī)?；鹬Ц斗绞剑谷罕姷尼t(yī)療問題從根本上得到解決，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)保全覆蓋。

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