唐義虎　李京杭

【摘 要】目的：探討PBL教學(xué)模式在臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生中關(guān)于心臟術(shù)后急性腎損傷教學(xué)的運(yùn)用效果。方法：選擇心臟外科手術(shù)后急性腎損傷（AKI）患者，對(duì)該病的診斷和治療進(jìn)行教學(xué)。將2018年4月至2019年4月在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟大血管外科實(shí)習(xí)醫(yī)生40人隨機(jī)分成兩組，一組采用PBL教學(xué)法，一組采用傳統(tǒng)的講授式教學(xué)（lecture-based learning，LBL）模式，通過問卷調(diào)查及理論考試對(duì)兩種教學(xué)方法進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。結(jié)果：研究結(jié)果顯示與傳統(tǒng)講授式教學(xué)方法相比，PBL教學(xué)法能提高學(xué)員的理論水平，同時(shí)能使學(xué)員在課堂氛圍、臨床思維、臨床實(shí)踐、自學(xué)能力、表達(dá)及知識(shí)關(guān)聯(lián)能力等方面均有明顯的提高。結(jié)論：在心臟術(shù)后AKI教學(xué)中運(yùn)用PBL教學(xué)法，不但可以提高學(xué)員在該疾病的診治過程中的理論水平及解決相關(guān)臨床問題的能力，而且同時(shí)提升了學(xué)員主觀動(dòng)能動(dòng)性，增加學(xué)員學(xué)習(xí)的積極性，取得良好的教學(xué)效果。

【關(guān)鍵詞】以問題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí);PBL;急性腎損傷;心臟外科術(shù)后;實(shí)習(xí)教學(xué)

中圖分類號(hào)： R-4;G642.4文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A 文章編號(hào)： 2095-2457（2019）36-0258-002

DOI：10.19694/j.cnki.issn2095-2457.2019.36.122

The Application of PBL Teaching Method in the Teaching of Postoperative Acute Kidney Injury in the Standardized Training of Resident Doctors

TANG Yi-hu LI Jing-hang*

（Department of Cardiovascular Surgery， First Affliated Hospital with Nanjing Medical University， Jiangsu Nanjing 210029， China）

【Abstract】Objective： To investigate the effect of PBL teaching mode on the teaching of acute renal injury after cardiac surgery in the standardized training of the interns. Methods： The diagnosis and treatment of acute renal injury after cardiac surgery were taught. 40 interns trained in cardiac macrovascular surgery in the first affiliated hospital of NanJing Medical University were randomly divided into two groups. One group adopted PBL teaching method， and the other group adopted traditional lecture-based learning （LBL） mode. The teaching effect was evaluated by questionnaire survey and theoretical examination. Results： Compared with the traditional teaching method， PBL teaching method can improve the students theoretical level and significantly improve their clinical thinking， clinical practice， self-study， knowledge association， expression ability and classroom atmosphere. Conclusion： The application of PBL teaching method can not only improve the students theoretical level and improve ability to solve clinical problems， but also improve the students subjective initiative， increase their learning enthusiasm and achieve satisfactory teaching results.

【Key words】Problem based learning; PBL; Acute kidney injury; Cardiac surgery

如何誘導(dǎo)臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生順利地將理論知識(shí)轉(zhuǎn)化成臨床實(shí)踐能力是實(shí)習(xí)帶教中至關(guān)重要的環(huán)節(jié)（1）。為盡快提高實(shí)習(xí)醫(yī)生處理心臟術(shù)后急性腎功能衰竭的實(shí)踐能力，強(qiáng)化其對(duì)心臟術(shù)后急性腎功能衰竭的理解，PBL（problem-based learning）教學(xué)法被我們引入心臟術(shù)后急性腎功能衰竭教學(xué)中。結(jié)果顯示，PBL教學(xué)法顯著提高了實(shí)習(xí)醫(yī)生的理論水平及臨床實(shí)踐能力。

1 方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2018年4月至2019年4月在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟大血管外科實(shí)習(xí)的實(shí)習(xí)醫(yī)生40人隨機(jī)分成兩組，選擇心臟術(shù)后急性腎功能衰竭病例作為教學(xué)病例，一組采用PBL教學(xué)法，一組采用傳統(tǒng)的講授式教學(xué)（lecture-based learning，LBL）模式，并以問卷調(diào)查及理論考試方法對(duì)教學(xué)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.2 研究方法

由南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟大血管外科有經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師及主任醫(yī)師，同時(shí)邀請(qǐng)心血管內(nèi)科、腎內(nèi)科、檢驗(yàn)科的副主任醫(yī)師參加教師團(tuán)隊(duì)。選擇在心臟大血管外科監(jiān)護(hù)室心臟外科術(shù)后的急性腎功能衰竭患者為教學(xué)病例。之所以選擇心臟外科術(shù)后的急性腎功能衰竭為教學(xué)病例首先是因?yàn)樾呐K外科術(shù)后急性腎功能衰竭是常見并發(fā)癥，心臟手術(shù)患者有多重危險(xiǎn)因素易導(dǎo)致急性腎功能衰竭，如：高齡、術(shù)前存腎臟基礎(chǔ)疾病、照影劑使用、體外循環(huán)術(shù)、術(shù)后低心排、腎毒性藥物使用、利尿治療等。急性腎功能衰竭可明顯增加患者術(shù)后ICU治療時(shí)間、死亡率及醫(yī)療費(fèi)用。其次，治療上，心臟外科術(shù)后急性腎功能衰竭需綜合考慮患者多臟器、多方面的影響，如心肺功能、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、藥物代謝及藥物腎毒性、利尿劑的使用、血液透析的使用等，其治療的復(fù)雜性及多樣性為學(xué)員主動(dòng)思考提供了空間，有利于展開討論。

因此我們選擇一例合并存在多種腎功能衰竭危險(xiǎn)因素的心臟術(shù)后患者作為教學(xué)病例，該患者

為一老年男性，冠心病入院，既往有高血壓、高脂血癥、糖尿病及心肌梗死病史，行CABG術(shù)，術(shù)前一周曾行冠脈造影。因血管條件較差，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后出現(xiàn)低心排綜合征，尿量逐步減少，肌酐進(jìn)行性升高。首先提出問題：帶教醫(yī)師對(duì)病例及相關(guān)背景知識(shí)進(jìn)行簡(jiǎn)單介紹并初步完成病例分析，然后教師引導(dǎo)學(xué)員查閱相關(guān)文獻(xiàn)及資料，提出問題并制作PPT;然后組織討論：2天后進(jìn)行第1次討論，指導(dǎo)教師提出問題，并進(jìn)一步確定需要下一步討論的提綱，然后指導(dǎo)學(xué)生就相關(guān)問題獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)檢索及綜述;2天后進(jìn)行第2次討論，本次討論主要針對(duì)提綱進(jìn)行演講和討論。最后歸納總結(jié)：總結(jié)和評(píng)價(jià)學(xué)生提出的問題，指出不足點(diǎn)，引領(lǐng)學(xué)生進(jìn)行分析并解決相關(guān)臨床問題。

討論、提出問題、再討論的過程使學(xué)生們認(rèn)識(shí)到導(dǎo)致急性腎損傷的相關(guān)危險(xiǎn)因素及基礎(chǔ)疾病，入院后造影劑及利尿劑的使用，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后低心排綜合征等導(dǎo)致該患者出現(xiàn)急性腎功能衰竭。由于心腎綜合征進(jìn)行加重，最后給予該患者持續(xù)性床旁血液濾過治療，經(jīng)積極治療后患者心腎功能最終好轉(zhuǎn)。經(jīng)過多次文獻(xiàn)檢索和公開討論，不僅使學(xué)生對(duì)急性腎功能衰竭發(fā)病機(jī)制、治療有了直觀的、全面的認(rèn)識(shí)，而且強(qiáng)化了臨床疾病治療的“整體觀”思維方式。

1.2 教學(xué)效果評(píng)價(jià)

培訓(xùn)結(jié)束后我們對(duì)學(xué)員進(jìn)行理論考試及問卷調(diào)查。理論知識(shí)主要考察急性腎功能衰竭相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)，總分100分;問卷調(diào)查主要包括臨床思維能力、自學(xué)能力、臨床實(shí)踐能力、表達(dá)能力、知識(shí)關(guān)聯(lián)能力、課堂氛圍6個(gè)方面，每項(xiàng)總分10分，共60分。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以X±S表示，兩組數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)，P≤0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

以PBL方法教學(xué)組在基礎(chǔ)知識(shí)理論考試、臨床思維能力、自學(xué)能力、臨床實(shí)踐能力、表達(dá)能力、知識(shí)關(guān)聯(lián)能力、課堂氛圍均明顯高于傳統(tǒng)講授方法組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 考核及問卷調(diào)查結(jié)果

3 討論

如何引導(dǎo)剛進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的實(shí)習(xí)醫(yī)生將理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐能力是實(shí)習(xí)教學(xué)中的核心問題。作為南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床科室，我們科室承擔(dān)了大量的實(shí)習(xí)生帶教任務(wù)，由于各個(gè)實(shí)習(xí)醫(yī)生理論知識(shí)水平千差萬別，因此探討制定適合臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生的教學(xué)模式，對(duì)提高教學(xué)效果有重要意義。

PBL教學(xué)法（problem-based learning），即“以問題為基礎(chǔ)”的教學(xué)模式，是Barrows教授在1969年提出的，在目前的西方醫(yī)學(xué)教育體系中PBL教學(xué)模式已成為主流模式之一。PBL教學(xué)模式的主要特征是以學(xué)生為主體、以問題為中心、以教師為導(dǎo)向的教學(xué)。該方法可以有效調(diào)動(dòng)學(xué)員學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，培養(yǎng)學(xué)員解決實(shí)際臨床問題能力（2，3）。PBL教學(xué)方法主要內(nèi)容是：第一步，在教師的引導(dǎo)下，學(xué)員分多個(gè)小組學(xué)習(xí);第二步，教師提出問題，并在各組之間進(jìn)行探討;第三步，根據(jù)各組內(nèi)的討論結(jié)果進(jìn)行反饋學(xué)習(xí)、提高。PBL教學(xué)法進(jìn)入我國醫(yī)學(xué)院校較晚，我們需進(jìn)一步評(píng)估該教學(xué)法的實(shí)踐效果。本研究表明，采用PBL教學(xué)法后可明顯提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的理論知識(shí)水平、臨床思維及實(shí)踐能力，學(xué)員更積極參與討論，也更敢于提出問題。

心臟術(shù)后患者病情重、并發(fā)癥多且病情進(jìn)展迅速，且傳統(tǒng)教學(xué)方法主要通過抽象的講授進(jìn)行教學(xué)，這對(duì)初學(xué)者而言顯得枯燥且理解困難。為提高教學(xué)效果，提高實(shí)習(xí)醫(yī)生處理相關(guān)臨床問題的能力，PBL教學(xué)法被本教學(xué)團(tuán)隊(duì)引入到臨床教學(xué)過程中來。我們將具有多致病風(fēng)險(xiǎn)因素的急性腎功能衰竭作為教學(xué)案例，并且結(jié)合心臟術(shù)后實(shí)際情況，以PBL教學(xué)法對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行教學(xué)嘗試，我們發(fā)現(xiàn)PBL教學(xué)法對(duì)學(xué)生的理論知識(shí)水平、臨床思維、實(shí)踐及自學(xué)能力、學(xué)習(xí)主動(dòng)性等方面均有明顯的提升作用，證實(shí)了PBL教學(xué)法在實(shí)習(xí)帶教中的優(yōu)勢(shì)。

PBL教學(xué)法在臨床教學(xué)中能夠取得較好的效果原因可能有：第一，多學(xué)科聯(lián)合教學(xué)能吸引學(xué)員并且擴(kuò)展了學(xué)員的知識(shí)面，且實(shí)際案例對(duì)臨床有重要的指導(dǎo)意義;第二，PBL教學(xué)選擇的病例比較典型真實(shí)且具實(shí)戰(zhàn)性，回答案例中的問題需要扎實(shí)的理論基礎(chǔ)知識(shí)、嚴(yán)密的臨床思維;第三，PBL教學(xué)是提出復(fù)雜的常見的臨床問題，這對(duì)學(xué)員們?cè)诔Ｒ娂膊〉脑\斷治療過程中的辯證思維方式及整體觀有明顯的提升作用（4）。此外，在PBL教學(xué)法的運(yùn)用過程中，某些問題可能影響其進(jìn)一步推廣運(yùn)用，比如：在多學(xué)科聯(lián)合教學(xué)時(shí)，各學(xué)科聯(lián)系及協(xié)調(diào)的難度加大，需構(gòu)建有力的制度支撐。

綜上所述，我們通過在心臟術(shù)后急性腎功能衰竭中的教學(xué)證明在臨床實(shí)習(xí)帶教中PBL教學(xué)法較傳統(tǒng)教學(xué)法有明顯的優(yōu)勢(shì)。PBL教學(xué)法有助于臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生打下堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)及培養(yǎng)學(xué)員們?cè)鷮?shí)的臨床實(shí)踐能力，這對(duì)于培養(yǎng)合格、優(yōu)秀的臨床醫(yī)師有重要的意義。

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