周振東 李亞平 劉群會(huì) 黃本艷 張宏偉 張剛成 沈群山

作者單位：445000 湖北恩施，恩施州中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（周振東、劉群會(huì)、黃本燕）；武漢亞洲心臟病醫(yī)院先心病中心（李亞平、張剛成、沈群山）；恩施華龍總醫(yī)院心內(nèi)科（張宏偉）

1 臨床資料

患者 女，33歲，未婚。因“發(fā)作性精神異常12年，再發(fā)1 h”于2016年12月3日來恩施州中心醫(yī)院就診?；颊哂?2年前無明顯誘因出現(xiàn)精神異常，表現(xiàn)為胡言亂語、夾雜垢語、語無倫次、言語間無邏輯性，伴有肢體不自主運(yùn)動(dòng)、顫抖，偶伴“手舞足蹈”現(xiàn)象，還偶有幻聽、幻視；無抽搐、流涎、凝視、大小便失禁。發(fā)作持續(xù)時(shí)間為十幾分鐘至30 min不等，最長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間約為2 h，未給予特殊治療，可自行緩解。后每年發(fā)作3～5次，癥狀緩解后有頭暈、嗜睡，約3～4 h后可恢復(fù)正常，對(duì)發(fā)作過程有記憶。曾反復(fù)至多家醫(yī)院行頭部磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、腦電圖、腦電地形圖、24 h動(dòng)態(tài)腦電圖、心電圖、24 h動(dòng)態(tài)心電圖、肝功能、腎功能、甲狀腺功能、電解質(zhì)檢查，均未見明顯異常。曾遵醫(yī)囑口服過抗癲癇藥物丙戊酸鎂250 mg、每日2次，維持半年，效果不明顯后停藥；后又遵醫(yī)囑口服抗精神異常藥物帕羅西汀20 mg、每日1次，氟哌噻噸美利曲辛10.5 mg、每日2次，阿立哌唑10 mg、每日1次，維持兩年半，效果不明顯后停藥。本次入院前1 h上述癥狀再次發(fā)作，遂經(jīng)急診送入本院。既往有慢性咽炎史，否認(rèn)腦外傷史。家庭和睦，幼年時(shí)期無不良刺激事件發(fā)生。平素個(gè)性不偏激、不固執(zhí)，性格文靜，有禮貌，工作壓力大時(shí)有輕微焦慮、失眠現(xiàn)象。入院查體：軀體及神經(jīng)系統(tǒng)均無陽性體征。住院期間常規(guī)采血檢查未見明顯異常。癥狀發(fā)作時(shí)檢查腦電圖無異常，動(dòng)態(tài)腦電圖監(jiān)測(cè)無異常。頭部MRI提示點(diǎn)狀缺血灶，腦白質(zhì)變性改變（圖1）。腦動(dòng)脈造影顯示無異常。超聲心動(dòng)圖檢查提示卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）。術(shù)前靜息狀態(tài)下行經(jīng)顱多普勒超聲發(fā)泡試驗(yàn)，未見異常信號(hào)（圖2）；Vasalva動(dòng)作后行經(jīng)顱多普勒超聲發(fā)泡試驗(yàn)，可見雨簾狀信號(hào)（圖3）。術(shù)前行右心聲學(xué)造影試驗(yàn)，監(jiān)測(cè)到大量氣泡（圖4）。在做Vasalva動(dòng)作時(shí)，經(jīng)顱多普勒超聲發(fā)泡試驗(yàn)監(jiān)測(cè)到大量右向左分流的微栓，可診斷為PFO［1-2］。再次反復(fù)詢問病史，患者幼時(shí)患慢性扁桃體炎未經(jīng)手術(shù)治療，后經(jīng)常工作在空氣流通性差的會(huì)議室，導(dǎo)致慢性咽炎加重，常有干咳。大多數(shù)精神異常發(fā)作前都伴有咽炎癥狀，干咳明顯加重，類似Vasalva動(dòng)作。經(jīng)臨床綜合評(píng)估，并與患者及其家屬充分溝通后，決定通過介入方式封堵卵圓孔。

2016年12月10日在X線透視下封堵卵圓孔［3］。選用25/25 mm卵圓孔封堵器（華醫(yī)圣杰，中國(guó)），術(shù)中以80～100 U/kg的劑量給予肝素，封堵后經(jīng)普通超聲證實(shí)封堵器位置良好，無殘余分流，拔出鞘管，壓迫止血，安返病房。術(shù)后第2天超聲心動(dòng)圖提示，房間隔處可見封堵器回聲。給予阿司匹林 100 mg、每日1次，波立維75 mg、每日1次口服，停用抗精神疾病藥物。術(shù)后1周因用力咳嗽發(fā)生一次持續(xù)約1 min的短暫性幻視，后自行緩解。無精神異常發(fā)作1周后準(zhǔn)許出院，囑患者在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)遵醫(yī)囑口服阿司匹林100 mg、每日1次。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查右心聲學(xué)造影試驗(yàn)，未見異常聲影（圖5）；復(fù)查經(jīng)顱多普勒超聲發(fā)泡試驗(yàn)，未見異常信號(hào)（圖6）。隨訪至術(shù)后9個(gè)月，仍有陣發(fā)性干咳，但再無精神異常發(fā)作。2年后進(jìn)行電話隨訪，癥狀未再發(fā)作。

圖1 頭部磁共振成像提示點(diǎn)狀缺血灶，腦白質(zhì)變性改變

2 討論

卵圓孔是胎兒心房間的正常通道。胎兒出生后左心房壓力升高，致使左側(cè)原發(fā)隔緊貼右側(cè)繼發(fā)隔，卵圓孔發(fā)生功能性閉合。3歲以上幼兒卵圓孔仍未閉合稱為PFO［4］。統(tǒng)計(jì)顯示，約1/4的成人有PFO，其中無臨床癥狀的患者占絕大多數(shù)［5］。存在PFO的患者，在做Valsalva動(dòng)作、尖叫、咳嗽、排便等導(dǎo)致胸腔壓力升高的動(dòng)作時(shí)，右心房壓力大于左心房，出現(xiàn)顯著的血液右向左分流，導(dǎo)致血液氧含量降低。含有較多代謝產(chǎn)物和微栓子的右心房血液脈沖式進(jìn)入左心房，之后進(jìn)入體循環(huán)。盡管腦血流量?jī)H占心輸出量的20%，但由于大腦的敏感度，易出現(xiàn)各種腦部異常疾病，如卒中、偏頭痛、精神異常、低氧血癥等［5］。許多臨床觀察證明，封堵卵圓孔可降低腦血管事件的發(fā)生［1-2］。PFO引起精神異常的病因尚未明確，臨床上引起精神異常的常見病因有精神刺激、遺傳因素、應(yīng)激狀態(tài)、性格缺陷、軀體因素、社會(huì)心理因素及生物化學(xué)因素。腦內(nèi)許多神經(jīng)遞質(zhì)含量異常亦可導(dǎo)致精神異常，如5-羥色胺、多巴胺、乙酰膽堿、緩激肽等［6］。目前已知顱腦缺氧也是造成精神異常的重要因素之一［7］。

推測(cè)PFO引起發(fā)作性精神異常的可能機(jī)制為血液右向左分流導(dǎo)致腦缺氧。當(dāng)腦組織缺氧時(shí)產(chǎn)生大量氧自由基（氧自由基對(duì)腦細(xì)胞的損傷是通過生物膜不飽和脂肪酸脂質(zhì)的過氧化反應(yīng)引起的）。而中樞神經(jīng)系統(tǒng)含有豐富的不飽和脂肪酸，故更易發(fā)生過氧化反應(yīng)。大量的氧自由基會(huì)造成大腦結(jié)構(gòu)和功能損傷，影響大腦皮質(zhì)的整合功能，從而會(huì)造成頭痛、頭部重壓感、注意力不集中、定向力障礙、主動(dòng)性差、失眠、性格改變、易激動(dòng)、焦慮、恐懼或欣快、躁動(dòng)，以致出現(xiàn)幻聽、幻視等感知覺障礙及各種妄想［8-10］。

圖2 術(shù)前靜息狀態(tài)下行經(jīng)顱多普勒超聲發(fā)泡試驗(yàn)，未見異常信號(hào)

圖3 術(shù)前Vasalva動(dòng)作后行經(jīng)顱多普勒超聲發(fā)泡試驗(yàn)，可見雨簾狀信號(hào)

圖4 術(shù)前右心聲學(xué)造影，監(jiān)測(cè)到大量氣泡

圖5 術(shù)后右心聲學(xué)造影，未見異常聲影

圖6 術(shù)后行經(jīng)顱多普勒超聲發(fā)泡試驗(yàn)，未見異常信號(hào)

缺氧會(huì)引起顱內(nèi)5-羥色胺含量降低，導(dǎo)致精神異常［11］。5-羥色胺的前體是色氨酸，色氨酸經(jīng)兩步酶促反應(yīng)（羥化和脫羧），生成5-羥色胺，這些過程均需要氧的參與［12］。顱內(nèi)缺氧的狀態(tài)下，產(chǎn)生的5-羥色胺減少，而周圍脈管系統(tǒng)的5-羥色胺無法通過血-腦屏障，可能引起精神異常［13］。

PFO右向左分流導(dǎo)致顱內(nèi)微環(huán)境的變化，可能引起多巴胺系統(tǒng)功能異常從而導(dǎo)致精神異常［14-15］?，F(xiàn)已有研究證實(shí)多巴胺系統(tǒng)功能異常與精神分裂有關(guān)［16］。但PFO右向左分流是否會(huì)導(dǎo)致多巴胺系統(tǒng)功能的變化，仍值得進(jìn)一步探究。