王 蘇 孟晶晶 王 茜 石會(huì)強(qiáng) 許立剛 姚建奇 孫 濤

作者單位：100029 北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科（王蘇、王茜、孫濤），核醫(yī)學(xué)科（孟晶晶）；河北省保定市唐縣康定醫(yī)院內(nèi)科（石會(huì)強(qiáng)）；河北省保定市第三中心醫(yī)院心內(nèi)科（許立剛）；山西省長(zhǎng)治市首鋼長(zhǎng)鋼醫(yī)院心內(nèi)科（姚建奇）

1 臨床資料

患者 男，43歲。主因“間斷心悸1個(gè)月，發(fā)作性胸痛5 d”于2017年6月23日入首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)五科?；颊呷朐呵?個(gè)月多于早餐后心悸，持續(xù)15 min左右自行緩解。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查示頻發(fā)室性早搏，予美西律、美托洛爾等藥物治療后癥狀改善。入院前5 d無(wú)誘因突發(fā)胸痛，約10 min自行緩解。既往高血壓病4年，曾行CT檢查疑診嗜鉻細(xì)胞瘤，規(guī)律口服厄貝沙坦氫氯噻嗪治療，血壓控制滿意。吸煙史20年，每日約20支。入院查體無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。超聲心動(dòng)圖示：左心室舒張功能減低，左心室射血分?jǐn)?shù)58%，左心室舒張期末內(nèi)徑49 mm。心電圖示：竇性心律，頻發(fā)室性早搏。低密度脂蛋白膽固醇1.78 mmol/L。初步診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，不穩(wěn)定型心絞痛，頻發(fā)室性早搏，高血壓病。入院給予口服阿司匹林100 mg、每日1次，氯吡格雷75 mg、每日1次，匹伐他汀2 mg、每晚1次，厄貝沙坦氫氯噻嗪150 mg/12.5 mg、每日1次，美托洛爾12.5 mg、每日2次，美西律150 mg、每日3次，及皮下注射依諾肝素鈉6000 AxaIU、每12 h 1次治療。

患者2017年6月27日于局麻下行冠狀動(dòng)脈造影檢查示：前降支散在斑塊，左主干、回旋支及右冠狀動(dòng)脈未見異常，三支血管血流心肌梗死溶栓試驗(yàn)（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）Ⅱ級(jí)，三支血管對(duì)比劑由血管開口至血管末端校正TIMI血流均超過(guò)27幀。為進(jìn)一步評(píng)估心肌缺血情況行靜息+運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心肌核素顯像結(jié)果示：心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)陰性；左心室心尖、前壁心尖段心肌輕度缺血；左心室整體運(yùn)動(dòng)負(fù)荷和靜息狀態(tài)下收縮功能正常，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷左心室射血分?jǐn)?shù)較靜息狀態(tài)下降低；運(yùn)動(dòng)負(fù)荷狀態(tài)下舒張功能受損，靜息狀態(tài)下舒張功能正常；左心室心腔運(yùn)動(dòng)負(fù)荷狀態(tài)下短暫性增大（短暫性缺血性擴(kuò)張比值1.55），舒張末期容積增大（圖1）；靜息狀態(tài)下核素檢測(cè)左心室射血分?jǐn)?shù)為50%。患者出院后規(guī)律服用尼可地爾5 mg、每日3次，阿司匹林100 mg、每日1次，匹伐他汀2 mg、每晚1次，厄貝沙坦氫氯噻嗪150 mg/12.5 mg、每日1次，美托洛爾12.5 mg、每日2次，美西律150 mg、每日3次。2017年12月5日復(fù)查靜息+運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心肌核素顯像結(jié)果示：心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)陰性；左心室心尖、間隔心尖段輕度心肌缺血（圖2）。較前次檢查心肌灌注、心室收縮同步性、心臟收縮功能等明顯改善（表1）?；颊咦允鲂募掳Y狀較前減輕，未再發(fā)作胸痛。

圖1 治療前心肌核素顯像檢查顯示負(fù)荷狀態(tài)下左心室舒張末期容積增大

圖2 治療后心肌核素顯像檢查顯示左心室心尖、間隔心尖段心肌輕度缺血，負(fù)荷狀態(tài)下心腔未見明顯增大

表1 治療前后靜息狀態(tài)+運(yùn)動(dòng)負(fù)荷狀態(tài)心肌核素檢查結(jié)果對(duì)比

2 討論

冠狀動(dòng)脈慢血流（coronary slow flow，CSF）這一概念于1972年由Tambe等［1］首次提出，是指冠狀動(dòng)脈造影中未發(fā)現(xiàn)顯著病變，且除外冠狀動(dòng)脈痙攣、擴(kuò)張、氣體栓塞、溶栓后、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后、心肌病、瓣膜病、風(fēng)濕免疫性疾病等情況而發(fā)生的冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段血流灌注延遲的現(xiàn)象。CSF既往由TIMI血流標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，TIMI血流Ⅱ級(jí)（冠狀動(dòng)脈對(duì)比劑到達(dá)遠(yuǎn)段血管超過(guò)3個(gè)心動(dòng)周期）即可診斷為CSF。目前這一標(biāo)準(zhǔn)已由Gibson等［2］提出的校正TIMI幀數(shù)所取代，即在30幀/s的采集速度下，冠狀動(dòng)脈血流由血管開口至血管末段超過(guò)27幀（校正幀數(shù)）即可診斷為CSF。

CSF的病因及機(jī)制尚不完全明確，目前各類研究認(rèn)為其存在很多危險(xiǎn)因素，如性別、年齡、肥胖、吸煙、高密度脂蛋白膽固醇降低、高尿酸水平［3］、高同型半胱氨酸水平［4］等。其病理學(xué)機(jī)制主要有微血管病變和血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙［5-6］。Mangieri等［7］對(duì)CSF患者進(jìn)行心肌活檢發(fā)現(xiàn)其細(xì)胞水腫、毛細(xì)血管損傷、微血管管腔變小，這些改變?cè)黾恿搜苓h(yuǎn)段阻力，從而導(dǎo)致了慢血流。Celebi等［8］則發(fā)現(xiàn)，CSF患者的血漿內(nèi)皮素-1水平較正常人群明顯升高，而內(nèi)皮型一氧化氮合酶水平則較正常人群顯著降低。內(nèi)皮素-1的升高與一氧化氮合酶的降低導(dǎo)致了血管收縮及舒張失衡，可能是造成CSF的一個(gè)重要原因。CSF其他病理學(xué)機(jī)制還包括慢性炎性反應(yīng)、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及血液成分異常等［9-10］。

CSF患者的治療不同于冠心病治療，其主要治療目標(biāo)為改善微循環(huán)、改善內(nèi)皮細(xì)胞功能。目前臨床上常用的主要有他汀類藥物、硝酸酯類藥物、抗血小板藥物、鈣離子通道阻滯藥、β阻滯藥、曲美他嗪等［11］，但其效果在不同報(bào)道中差異較大，且未有大規(guī)模臨床研究證實(shí)。近期國(guó)內(nèi)上市的新藥尼可地爾具有多種上述藥物的作用，通過(guò)開放腺苷三磷酸 （ATP）敏感的鉀離子通道，抑制電壓依賴的鈣離子內(nèi)流，舒張冠狀動(dòng)脈阻力血管及微血管；同時(shí)尼可地爾可以增加內(nèi)皮細(xì)胞一氧化氮合酶的合成，促進(jìn)一氧化氮的釋放，松弛血管平滑肌，解除冠狀動(dòng)脈痙攣。在本報(bào)道中患者口服尼可地爾治療6個(gè)月后復(fù)查心肌核素顯像，發(fā)現(xiàn)心肌灌注情況較前好轉(zhuǎn)，且心室收縮同步性亦較前改善，射血分?jǐn)?shù)略有上升，為尼可地爾有效治療CSF提供了有力的心肌核素顯像方面的證據(jù)。

由于CSF所致心肌缺血的機(jī)制與冠狀動(dòng)脈狹窄所致心肌缺血不同，故其評(píng)估及治療方式也有很大不同。目前，除冠狀動(dòng)脈造影外，負(fù)荷超聲心動(dòng)圖、心肌核素顯像均被認(rèn)為可以用于診斷CSF，其診斷陽(yáng)性率可達(dá)77.3%［12］。但超聲心動(dòng)圖檢查在不同操作者間一致性較差，而心肌核素顯像為應(yīng)用軟件自動(dòng)勾畫感興趣區(qū)，重復(fù)性較好，故這一檢查對(duì)評(píng)估CSF患者的心肌缺血情況有很高價(jià)值，有望成為診斷、治療、評(píng)估CSF預(yù)后的工具。

目前，CSF正越來(lái)越多地被心血管醫(yī)師所重視，其可能的病理機(jī)制及治療方法正在被廣泛討論。同時(shí)，心肌核素顯像在CSF相關(guān)領(lǐng)域也正得到更多的關(guān)注。希望在不久的將來(lái)，借由心肌核素顯像、冠狀動(dòng)脈造影和新型藥物，CSF的診療過(guò)程變得簡(jiǎn)單、明確、規(guī)范。