韓鳳珍 尹行志 榮 寧 謝秀蘭

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是急診科常見的危重癥之一。其原因主要是冠狀動脈斑塊破裂導(dǎo)致管腔完全阻塞，供血中斷，從而引起心肌缺氧和壞死。隨著介入治療技術(shù)的不斷發(fā)展，STEMI患者死亡率雖有所降低，但其院內(nèi)病死率仍在6%左右［1］。此外，STEMI可在短時間內(nèi)引起急性心力衰竭、心源性休克和惡性心律失常等并發(fā)癥，進(jìn)一步加重病情。因此，早期對STEMI進(jìn)行危險分層并采取相應(yīng)干預(yù)措施，對患者預(yù)后的改善具有重要意義。內(nèi)臟脂肪素（內(nèi)脂素）是近年來發(fā)現(xiàn)的一種細(xì)胞因子，主要由脂肪組織分泌，且在心肌、骨骼肌、肝和免疫細(xì)胞中均有表達(dá)。內(nèi)脂素除了具有類胰島素作用外，還參與調(diào)節(jié)炎癥、免疫和代謝等多種重要的病理生理過程［2］。有學(xué)者指出，血清內(nèi)脂素與動脈粥樣硬化的發(fā)生密切相關(guān)，并可預(yù)測經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）后支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生［3-4］。然而，目前國內(nèi)外研究報道血清內(nèi)脂素水平與STEMI患者住院預(yù)后的相關(guān)性較少。本研究通過分析382例患者的臨床資料，旨在探討血清內(nèi)脂素水平對STEMI患者院內(nèi)預(yù)后的預(yù)測價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究為前瞻性巢式病例對照研究。連續(xù)選取2015年1月至2017年12月于青海省第五人民醫(yī)院急診科就診的STEMI患者為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）STEMI的診斷參照《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》［5］；（2）發(fā)病時間在12 h以內(nèi)，且接受急診PCI。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有心肌梗死病史、心肌炎、心肌病或嚴(yán)重瓣膜病變；（2）合并嚴(yán)重肝腎功能不全或中、重度慢性心力衰竭；（3）惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、感染或炎癥性疾??；（4）合并自身免疫性疾病或結(jié)締組織?。唬?）目前正口服抗生素、非甾體類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑。最終納入患者382例，其中男性254例，女性128例，平均年齡（64.7±11.2）歲。本研究經(jīng)青海省第五人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。所有患者均知情同意。

1.2 臨床資料采集

1.2.1 基本臨床資料 記錄患者年齡、性別、身高、體質(zhì)量、高血壓病史、2型糖尿病史、吸煙史和既往藥物使用情況。入院即刻測量患者心率、血壓等生命體征，并評估其Killip心功能分級。抽取患者靜脈血，完善血常規(guī)、肌鈣蛋白Ⅰ、腦鈉肽前體、三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、血肌酸酐（血肌酐）、血糖、糖化血紅蛋白、超敏C反應(yīng)蛋白等檢查。此后每隔8～12 h采靜脈血，復(fù)查肌鈣蛋白Ⅰ水平直至其達(dá)到峰值。其中，肌鈣蛋白Ⅰ采用AxSYM型肌鈣蛋白Ⅰ快速定量檢測儀進(jìn)行測定，其試劑盒購于美國雅培公司，正常值＜0.3 μg/L。此外，記錄患者的心肌梗死部位及冠狀動脈病變程度等資料，其中多支病變定義為至少兩支主要冠狀動脈狹窄程度超過50%。

1.2.2 血清內(nèi)脂素水平測定 患者入院即刻抽取5 ml肘靜脈血非抗凝，低溫離心10 min（轉(zhuǎn)速為3000 r/min），取上清液分裝于EP管并置于-70℃保存，以便統(tǒng)一檢測內(nèi)脂素水平。采用酶聯(lián)免疫吸附法測定患者血清內(nèi)脂素水平，試劑盒購置于武漢優(yōu)爾生公司，嚴(yán)格按照說明書操作。

1.2.3 院內(nèi)終點(diǎn)事件 以主要不良心血管事件（MACE）為終點(diǎn)，包括全因死亡、急性心力衰竭、再發(fā)非致死性心肌梗死和惡性心律失常。全因死亡指任何原因?qū)е碌乃劳?，而惡性心律失常指出現(xiàn)心室顫動（室顫）、室性心動過速、Ⅱ度Ⅱ型及Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。最終，共計57例患者在住院期間發(fā)生MACE，包括全因死亡12例，急性心力衰竭17例，再發(fā)非致死性心肌梗死7例和惡性心律失常21例。據(jù)此將患者分為MACE組（57例）和非MACE組（325例）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

表1 兩組患者臨床資料比較

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較

MACE組患者年齡［（67.9±11.4）歲比（62.5±10.9）歲，P＜0.001］、2型糖尿病比例（36.8%比24.0%，P=0.041）、收縮壓［（129.0 ±24.7）mmHg比（121.6±22.5）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），P=0.025］、Killip心功能Ⅱ～Ⅳ級比例（61.4%比43.7%，P=0.013）和前壁心肌梗死比例（57.9%比42.2%，P=0.027）均高于非MACE組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者在性別、其他疾病史及藥物使用情況、病變血管支數(shù)等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

2.2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

MACE組患者肌鈣蛋白I峰值［（7.39±3.16）μg/L比（6.50±2.48）μg/L，P=0.017］、腦鈉肽前體［（5911±2360）pg/ml比（2489±974）pg/ml，P＜0.001］、入院血糖［（8.81±3.59）mmol/L比（7.94±2.52）mmol/L，P=0.026］、超敏C反應(yīng)蛋白［（9.14±3.51）mg/L比（7.82±3.13）mg/L，P=0.004］和血清內(nèi)脂素［（74.3±10.5）ng/ml 比（59.8±11.3）ng/ml，P＜0.001］均高于非MACE組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者在血常規(guī)、血脂和其他血生化檢查方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。

2.3 Pearson相關(guān)性分析

MACE組患者的血清內(nèi)脂素水平［（74.3 ±10.5）ng/ml比（59.8±11.3）ng/ml，t=9.04，P＜0.001］顯著高于非MACE組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。Pearson相關(guān)性分析表明，血清內(nèi)脂素水平與肌鈣蛋白I峰值（r=0.38，P＜0.01）和超敏C反應(yīng)蛋白（r=0.51，P＜0.05）呈正相關(guān)，而與其他變量無關(guān)。

2.4 logistic多因素回歸分析

將上述P＜0.1的指標(biāo)納入logistic多因素回歸模型分析，除2型糖尿病、Killip心功能Ⅱ～Ⅳ級和前壁心肌梗死外，其余指標(biāo)均以連續(xù)性變量的形式納入。結(jié)果表明，血清內(nèi)脂素（OR 1.83，95%CI 1.12～2.98，P=0.016）、年齡（OR 1.22，95% CI 1.02～1.47，P=0.033）、Killip心功能Ⅱ～Ⅳ級（OR 2.37，95% CI 1.25～4.49，P=0.008）和肌鈣蛋白I峰值（OR 1.39，95% CI 1.07～1.81，P=0.014）是預(yù)測STEMI患者院內(nèi)發(fā)生MACE的獨(dú)立因素（表3）。

2.5 ROC曲線分析

血清內(nèi)脂素水平預(yù)測STEMI患者院內(nèi)發(fā)生MACE的ROC曲線下面積為0.83（95% CI 0.77～0.89，P＜0.001），預(yù)測的最佳截點(diǎn)為68.9 ng/ml，其敏感度為72%，特異度為81%（圖1）。

圖1 血清內(nèi)脂素水平預(yù)測MACE發(fā)生的ROC曲線

3 討論

STEMI是冠心病中最為嚴(yán)重的疾病類型之一，其進(jìn)展迅速、危害性極大。這就要求急診醫(yī)師能夠快速、準(zhǔn)確地對患者的病情做出判斷，從而選擇恰當(dāng)?shù)母深A(yù)策略以改善預(yù)后。既往有研究表明，STEMI患者的血清內(nèi)脂素水平較正常對照組顯著升高，提示內(nèi)脂素可能參與STEMI的發(fā)病過程［6］。然而，目前尚不明確血清內(nèi)脂素水平是否與STEMI患者的住院預(yù)后相關(guān)。本研究通過分析382例患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，MACE組患者的內(nèi)脂素水平顯著高于非MACE組（P＜0.001），且內(nèi)脂素可作為預(yù)測STEMI患者院內(nèi)發(fā)生MACE的一個良好指標(biāo)。

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較（

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較（

注：MACE，主要不良心血管事件；LDL-C，低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C，高密度脂蛋白膽固醇

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表3 logistic多因素回歸分析

炎癥反應(yīng)是STEMI發(fā)生發(fā)展的重要機(jī)制之一。而內(nèi)脂素則是重要的促炎癥因子。內(nèi)脂素在斑塊的脂質(zhì)富含區(qū)以及損傷內(nèi)皮周圍的巨噬細(xì)胞中表達(dá)，可誘導(dǎo)白細(xì)胞介素-1β、白細(xì)胞介素-6和腫瘤壞死因子-α等炎癥介質(zhì)產(chǎn)生，從而參與炎癥反應(yīng)［7］。Moschen等［8］研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)脂素能夠刺激CD14+單核細(xì)胞產(chǎn)生多種細(xì)胞因子進(jìn)而活化核轉(zhuǎn)錄因子NF-κB，后者對炎癥反應(yīng)的啟動和放大起著關(guān)鍵作用。故血清內(nèi)脂素水平可反映機(jī)體炎癥狀態(tài)，而炎癥反應(yīng)程度則與MACE的發(fā)生密切相關(guān)［9］。內(nèi)脂素還能夠增強(qiáng)THP-1單核細(xì)胞中基質(zhì)金屬蛋白酶-8的活性，導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)降解并減少纖維帽厚度［10］。其結(jié)果將促使斑塊由相對穩(wěn)定狀態(tài)向不穩(wěn)定狀態(tài)轉(zhuǎn)變，增加斑塊破裂的可能性從而引發(fā)心肌再梗死等不良事件發(fā)生。另外，有報道指出血清內(nèi)脂素水平與心肌梗死的程度和急診PCI術(shù)后慢血流現(xiàn)象有關(guān)［11-12］。而本研究也證實(shí)內(nèi)脂素與肌鈣蛋白I峰值有一定聯(lián)系，這些也可能是導(dǎo)致STEMI患者院內(nèi)發(fā)生MACE的因素。

Lu等［11］研究指出，血清內(nèi)脂素水平在STEMI患者發(fā)作時升高，至急診PCI術(shù)后24 h達(dá)到峰值，此后逐漸下降并于術(shù)后1周時恢復(fù)正常水平。戴青原等［13］發(fā)現(xiàn)，STEMI患者血清內(nèi)脂素水平在急診PCI術(shù)后3 d內(nèi)均高于非冠心病組，而在術(shù)后2周后差異無統(tǒng)計學(xué)意義。以上結(jié)果提示STEMI患者血清內(nèi)脂素水平可能是一個動態(tài)變化過程，而本研究并未關(guān)注這一點(diǎn)，因此不能明確檢測內(nèi)脂素水平變化是否更有助于患者預(yù)后的判斷。此外，本研究是單中心研究，且樣本量相對較小，其結(jié)果尚需更多大樣本多中心的臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上，STEMI患者入院時血清內(nèi)脂素水平與其住院期間MACE的發(fā)生密切相關(guān)，且高水平的內(nèi)脂素是其院內(nèi)發(fā)生MACE的獨(dú)立因素。因此，對于入院時內(nèi)脂素水平顯著增高的STEMI患者，應(yīng)強(qiáng)化院內(nèi)管理并采取更為積極有效的治療方案，從而降低MACE的發(fā)生率、改善患者的預(yù)后。