胡 昊 吳佳緯 余曉凡 李龍偉 余東彪 孔祥勇 李 丹 華錦勝 周俊嶺 陳鴻武 馮克福 余 華 馬禮坤

冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化病變當(dāng)前仍然是冠狀動(dòng)脈介入領(lǐng)域一大難題。常規(guī)介入治療方法是使用非順應(yīng)性球囊高壓擴(kuò)張鈣化病變，使管壁不同程度撕裂損傷，再置入支架。但臨床處理嚴(yán)重鈣化病變往往會(huì)遇到病變無(wú)法擴(kuò)開、支架無(wú)法通過(guò)或支架膨脹不全等情況，既增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，也明顯升高支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率［1］。

近年來(lái)，隨著經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）手術(shù)數(shù)量逐年遞增，需要處理的復(fù)雜病例明顯增多，且人口老齡化帶來(lái)冠狀動(dòng)脈鈣化病變比例也隨之升高，更多的復(fù)雜鈣化病變需要安全有效的方法處理。冠狀動(dòng)脈內(nèi)高速旋磨術(shù)是針對(duì)嚴(yán)重鈣化病變相對(duì)有效的處理方法。特別是對(duì)鈣化程度重的冠狀動(dòng)脈病變，冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)可提高介入手術(shù)效率，減少介入操作并發(fā)癥，增加手術(shù)成功率［2-3］。本研究納入嚴(yán)重鈣化病變行冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)聯(lián)合藥物洗脫支架置入術(shù)的101例患者，分析直接行冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)和預(yù)擴(kuò)張失敗后行冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)兩組患者病變特征、并發(fā)癥及療效觀察。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入2014年7月至2017年8月中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院心臟中心因冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化病變行冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)聯(lián)合藥物洗脫支架置入術(shù)的所有患者共101例，分為直接行冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)（直接旋磨組，66例）和預(yù)擴(kuò)張失敗行冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)（預(yù)擴(kuò)張失敗旋磨組，35例）。

1.2 冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化病變定義

冠狀動(dòng)脈鈣化病變的診斷主要依靠影像學(xué)方法，常用的方法有冠狀動(dòng)脈CT檢查、冠狀動(dòng)脈造影和血管內(nèi)超聲（intravenous ultrasound，IVUS）。本研究主要使用冠狀動(dòng)脈造影判定血管鈣化程度，對(duì)冠狀動(dòng)脈造影判定不清楚患者采用IVUS檢查。根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果，將鈣化分為 ：（1）無(wú)或輕度鈣化，即冠狀動(dòng)脈狹窄處血管壁內(nèi)可見陰影 ；（2）中度鈣化，即注射對(duì)比劑前在心臟收縮時(shí)看到較清楚的鈣化陰影；（3）重度鈣化，即注射對(duì)比劑前心臟不跳動(dòng)時(shí)也可清晰見鈣化陰影。當(dāng)以上標(biāo)準(zhǔn)無(wú)法判定病變血管是否嚴(yán)重鈣化時(shí)，通過(guò)IVUS檢查冠狀動(dòng)脈鈣化程度。IVUS。顯示沿血管壁分布強(qiáng)回聲光團(tuán)伴聲影，范圍＞270 的病變?yōu)橹囟肉}化［4-5］。

1.3 冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)和藥物洗脫支架置入術(shù)

采用RotablatorTM冠狀動(dòng)脈內(nèi)旋磨儀（波士頓科學(xué)公司，美國(guó)），手術(shù)由橈動(dòng)脈或肱動(dòng)脈入徑。旋磨導(dǎo)絲、旋磨頭、旋磨推進(jìn)器均為美國(guó)波士頓科學(xué)公司配套產(chǎn)品。標(biāo)準(zhǔn)配置旋磨沖洗液，旋磨時(shí)通過(guò)加壓袋不間斷沖洗旋磨導(dǎo)管。旋磨時(shí)旋磨頭轉(zhuǎn)速為160 000～180 000 r/min，每次旋磨時(shí)間15～30 s，間隔時(shí)間30～60 s，如多次旋磨不能通過(guò)鈣化病變則逐漸增加旋磨轉(zhuǎn)速，根據(jù)病變情況選擇旋磨頭直徑（1.25～2.0 mm）。術(shù)者根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影影像決定是否行球囊預(yù)擴(kuò)張及球囊后擴(kuò)張。PCI成功定義為支架置入后殘余狹窄＜30%，靶病變處無(wú)夾層、穿孔、血栓等。

1.4 藥物治療

所有患者術(shù)前給予雙聯(lián)抗血小板藥物負(fù)荷劑量（阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg或替格瑞洛180 mg）。術(shù)后阿司匹林100 mg、每日1次，氯吡格雷75 mg、每日1次或替格瑞洛90 mg、每日2次，維持12個(gè)月或以上。常規(guī)給予他汀類調(diào)脂以及其他冠心病二級(jí)預(yù)防治療。

1.5 隨訪

所有患者進(jìn)行門診及電話隨訪。部分患者行冠狀動(dòng)脈造影隨訪。主要不良心血管事件（MACE）包括心源性死亡、非致死性心肌梗死、靶病變血運(yùn)重建（TLR）、支架內(nèi)血栓形成和支架內(nèi)再狹窄。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用 t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，不符合χ2檢驗(yàn)條件的數(shù)據(jù)采用Fisher確切概率法檢驗(yàn)。均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較

冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)患者共101例，分為預(yù)擴(kuò)張失敗旋磨組35例（34.7%）和直接旋磨組66例（65.3%）。直接旋磨組高血壓病患者比例高于預(yù)擴(kuò)張失敗旋磨組（80.3%比60.0%，P=0.028）。兩組患者其他基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05，表1）。

2.2 兩組患者冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)及靶病變介入治療情況（表2）

兩組患者病變特點(diǎn)（包括病變位置、病變分型）、指引導(dǎo)管及手術(shù)入徑比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。但直接旋磨組使用IVUS比例顯著高于預(yù)擴(kuò)張失敗旋磨組（39.4%比14.3%，P=0.009），而手術(shù)時(shí)間［（55.1±10.0）min比（94.3±21.6）min，P＜0.001］及對(duì)比劑用量［（108.7±18.5）ml比（176.7±29.1）ml，P=0.008］均明顯低于預(yù)擴(kuò)張失敗旋磨組。直接旋磨組所用磨頭直徑［（1.38±0.22）mm比（1.42±0.13）mm，P=0.012］、預(yù)擴(kuò)張使用球囊數(shù)［（1.1±0.2）個(gè)比（2.6±0.4）個(gè)，P=0.009］ 及使用支架數(shù)量［（2.1±0.3）枚比（2.8±0.6）枚，P=0.014］ 均少于預(yù)擴(kuò)張失敗旋磨組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

2.3 兩組患者術(shù)中并發(fā)癥及預(yù)后隨訪

兩組患者術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率比較，直接旋磨組術(shù)中發(fā)生夾層比例（3.0%比40.0%，P＜0.001）低于預(yù)擴(kuò)張失敗旋磨組，而其他并發(fā)癥如血管穿孔、房室傳導(dǎo)阻滯、磨頭嵌頓、旋磨導(dǎo)絲斷裂、心臟壓塞或分支閉塞發(fā)生比例，兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。直接旋磨組患者住院期間心力衰竭發(fā)生率明顯低于預(yù)擴(kuò)張失敗旋磨組（3.0%比31.4%，P＜0.001）。直接旋磨組術(shù)后6個(gè)月支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率（0.0比11.4%，P=0.004）、TLR發(fā)生率（3.0%比17.1%，P=0.003）及MACE發(fā)生率（6.1%比34.3%，P＜0.001）明顯低于預(yù)擴(kuò)張失敗旋磨組，但兩組患者再發(fā)心肌梗死、心源性死亡發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05，表3）。

表1 兩組患者基線資料比較

3 討論

冠狀動(dòng)脈內(nèi)高速旋磨術(shù)原理是采用表面帶有鉆石的旋磨頭，根據(jù)“差異化切割”或“選擇性切割”理論，選擇性地祛除鈣化或纖維化動(dòng)脈硬化斑塊，而具有彈性的血管組織在高速旋轉(zhuǎn)的旋磨頭通過(guò)時(shí)會(huì)自動(dòng)彈開，即旋磨頭不切割有彈性的組織和正常冠狀動(dòng)脈，對(duì)血管中膜無(wú)損傷，對(duì)血管壁的牽張較小。與球囊擴(kuò)張相比，旋磨后可獲得光滑的血管內(nèi)腔，提高支架釋放后貼壁效果，減少支架內(nèi)血栓形成和支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率［4］。

嚴(yán)重鈣化病變屬于高阻力病變，常規(guī)介入操作方法使用球囊預(yù)先擴(kuò)張鈣化病變，往往需要大球囊高壓力才能擴(kuò)張鈣化病變，但常常會(huì)造成血管損傷，特別是管壁夾層發(fā)生率明顯增加，球囊高壓擴(kuò)張鈣化病變時(shí)球囊爆裂發(fā)生率也明顯增加，甚至發(fā)生既沒有擴(kuò)開鈣化病變，又導(dǎo)致管壁多處夾層的被動(dòng)局面，此時(shí)再行冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)，會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)［4-6］。本研究中直接旋磨組均在旋磨后再行球囊預(yù)擴(kuò)張，而預(yù)擴(kuò)張失敗旋磨組均因?yàn)轭A(yù)擴(kuò)張失敗而再行旋磨，旋磨后成功預(yù)擴(kuò)張。本研究發(fā)現(xiàn)預(yù)擴(kuò)張失敗旋磨組發(fā)生夾層比例高于直接旋磨組（P＜0.001），但再旋磨并未增加冠狀動(dòng)脈穿孔風(fēng)險(xiǎn)。本研究中預(yù)擴(kuò)張失敗旋磨組并未發(fā)生冠狀動(dòng)脈穿孔。

表2 兩組患者冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)及介入治療分析

表3 兩組患者術(shù)中并發(fā)癥及隨訪分析［例（%）］

本研究中所有患者冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)即刻手術(shù)成功率99.0%，術(shù)中并發(fā)癥包括術(shù)中無(wú)復(fù)流或慢血流13例（12.9%）、夾層16例（15.8%）、磨頭嵌頓2例（2.0%）、血管穿孔2例（2.0%）、房室傳導(dǎo)阻滯8例（7.9%）、旋磨導(dǎo)絲斷裂1例（1.0%）、術(shù)中無(wú)心臟壓塞、心搏驟停等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)直接旋磨組患者發(fā)生夾層的比例并不高。實(shí)際上反而是反復(fù)使用球囊擴(kuò)張病變時(shí)（特別是鈣化病變）造成管壁夾層的情況更多見。且使用預(yù)擴(kuò)張病變球囊數(shù)量（P＜0.05）、手術(shù)時(shí)間（P＜0.001）、對(duì)比劑用量（P＜0.05）均明顯低于預(yù)擴(kuò)張失敗旋磨組患者。究其原因，可能是直接高速旋磨鈣化病變部位，使得嚴(yán)重的鈣化小結(jié)或鈣化斑塊被旋磨頭打磨祛除，經(jīng)過(guò)修飾打磨的管壁內(nèi)相對(duì)有利于球囊或支架通過(guò)，并且IVUS檢查發(fā)現(xiàn)旋磨后管腔內(nèi)鈣化環(huán)被不同程度打斷，球囊更容易擴(kuò)開病變，不需要使用更多預(yù)擴(kuò)張球囊，這樣既減少了夾層等并發(fā)癥發(fā)生，也使得手術(shù)更加順利，手術(shù)時(shí)間更少，術(shù)中對(duì)比劑用量降低。本研究中并不是所有患者均使用IVUS檢查，使用IVUS檢查的患者多數(shù)是影像表現(xiàn)上鈣化比較嚴(yán)重的病例，實(shí)際IVUS檢查也證實(shí)鈣化確實(shí)嚴(yán)重，所以基本都選擇直接旋磨，而預(yù)擴(kuò)張失敗旋磨組IVUS使用比例低，原因是從造影影像上判斷血管鈣化并非特別嚴(yán)重，所以未使用IVUS進(jìn)一步檢查證實(shí)，而采取常規(guī)介入操作方法和流程，先預(yù)擴(kuò)張，再置入支架，但預(yù)擴(kuò)張時(shí)發(fā)現(xiàn)相當(dāng)一部分患者并不能順利擴(kuò)張靶病變，從而再行冠狀動(dòng)脈旋磨。特別需要指出，IVUS在高速旋磨術(shù)中有非常重要的輔助作用，通過(guò)IVUS檢查明確顯示病變鈣化嚴(yán)重程度，提高了直接旋磨患者的比例［7-8］。本研究發(fā)現(xiàn)，在實(shí)際應(yīng)用中，并發(fā)癥的發(fā)生與操作方法和技巧是具有相關(guān)性的，與磨頭的推進(jìn)速度、轉(zhuǎn)速的控制、磨頭大小選擇以及旋磨操作熟練程度均有關(guān)。本研究中出現(xiàn)的并發(fā)癥多數(shù)是早期旋磨的患者，隨著操作技術(shù)的熟練與方法的改進(jìn)，并發(fā)癥發(fā)生率降低。

住院期間隨訪發(fā)現(xiàn)，預(yù)擴(kuò)張失敗旋磨組患者術(shù)后心力衰竭發(fā)生比例明顯高于直接旋磨組（P＜0.001），可能與術(shù)中血管夾層比例高、慢血流發(fā)生較多、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、對(duì)比劑用量多等因素有關(guān)，而住院期間患者心肌梗死發(fā)生率、再次PCI術(shù)發(fā)生率兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與已有文獻(xiàn)報(bào)道相似［9-10］。隨訪6個(gè)月發(fā)現(xiàn)，預(yù)擴(kuò)張失敗旋磨組患者支架內(nèi)再狹窄、TLR發(fā)生率均高于直接旋磨組（P＜0.05），可能是由于球囊高壓力預(yù)擴(kuò)張常導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈夾層發(fā)生比例高，從而導(dǎo)致支架內(nèi)再狹窄、TLR風(fēng)險(xiǎn)增加，而直接旋磨組磨頭選擇從小到大，發(fā)生管壁夾層少，可能是術(shù)后TLR發(fā)生率較低的一個(gè)原因。

值得一提的是，本中心冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)入徑首選經(jīng)橈動(dòng)脈入徑，有少數(shù)橈動(dòng)脈條件不好的患者，選擇經(jīng)肱動(dòng)脈入徑均順利完成介入手術(shù)，無(wú)需改經(jīng)股動(dòng)脈入徑。所有患者手術(shù)入徑無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥（如血腫、出血、假性動(dòng)脈瘤等）發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)選擇上肢血管入徑，既減少血管并發(fā)癥發(fā)生，又縮短患者住院時(shí)間，且術(shù)后患者無(wú)需絕對(duì)臥床，故認(rèn)為經(jīng)橈動(dòng)脈或肱動(dòng)脈入徑行冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)是完全可行且安全、有效的。大多數(shù)患者選擇6 F指引導(dǎo)管可以滿足1.25～1.5 mm磨頭通過(guò)，少部分?jǐn)M選擇1.75 mm及以上磨頭旋磨時(shí)選擇7 F指引導(dǎo)管。

本研究還存在局限性：（1）由于冠狀動(dòng)脈復(fù)雜鈣化病例相對(duì)有限，樣本量較小，隨訪時(shí)間較短；（2）當(dāng)前鈣化病變介入治療除旋磨術(shù)外尚無(wú)更好的輔助手段，所以無(wú)法設(shè)置其他處理嚴(yán)重鈣化病變手段的對(duì)照組比較。這些因素使研究結(jié)果可能存在偏倚。期待更多大規(guī)模多中心前瞻性臨床研究探討上述問題。