萬(wàn)俊義 張戈軍 徐仲英 胡海波 蔣世良 徐 亮

絕大多數(shù)冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺（coronarypulmonary fistula，CPF）患者無(wú)任何臨床癥狀，不需要任何處理。但如果血液分流量較多時(shí)可導(dǎo)致心臟擴(kuò)大或引起冠狀動(dòng)脈“竊血現(xiàn)象”，晚期會(huì)引起動(dòng)脈瘤形成、瘺管破裂甚至心肌梗死等并發(fā)癥發(fā)生。外科手術(shù)是治療該畸形的傳統(tǒng)方法。目前，經(jīng)導(dǎo)管冠狀動(dòng)脈瘺栓塞術(shù)已成為首選治療方法之一［1］。

目前常用的栓塞器械主要包括動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵器、室間隔缺損封堵器、血管塞、覆膜支架及彈簧圈等，多需建立軌道并使用保留導(dǎo)絲技術(shù)，且需在冠狀動(dòng)脈內(nèi)放置較粗的鞘管，易導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈損傷等并發(fā)癥發(fā)生。近年來(lái)，Interlock可解脫彈簧圈系統(tǒng)（波士頓科學(xué)公司，美國(guó)）多應(yīng)用于臨床外周血管系統(tǒng)栓塞，國(guó)內(nèi)外尚少見(jiàn)應(yīng)用該系統(tǒng)栓塞CPF的報(bào)道。自2016年12月23日至2017年9月7日，本院應(yīng)用Interlock可解脫彈簧圈系統(tǒng)共完成6例CPF栓塞術(shù)患者，現(xiàn)回顧如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2016年12月23日至2017年9月7日于中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院選用Interlock可解脫彈簧圈系統(tǒng)行冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺栓塞術(shù)的6例CPF患者臨床資料，包括性別、年齡、體重、臨床癥狀、瘺口位置、瘺口直徑大小、術(shù)中選用彈簧圈型號(hào)、栓塞部位、術(shù)中有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生、栓塞后有無(wú)殘余分流量、是否合并動(dòng)脈瘤及動(dòng)脈瘤直徑大小。所有患者術(shù)前經(jīng)冠狀動(dòng)脈CT檢查或選擇性冠狀動(dòng)脈造影明確存在CPF，常規(guī)行心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查。

1.2 手術(shù)操作

所有患者均在局麻狀態(tài)下穿刺右側(cè)橈動(dòng)脈，常規(guī)給予肝素100 U/kg，進(jìn)行選擇性左、右冠狀動(dòng)脈造影檢查以明確診斷，確定瘺口位置、瘺管有無(wú)正常冠狀動(dòng)脈分支發(fā)出并測(cè)量瘺口直徑大小。送入Fathom可控微導(dǎo)絲（波士頓科學(xué)公司，美國(guó)）通過(guò)迂曲血管，沿微導(dǎo)絲送入Rennegade STC微導(dǎo)管（波士頓科學(xué)公司，美國(guó)）至肺動(dòng)脈瘺管末端，退出微導(dǎo)絲，沿微導(dǎo)管置入Interlock可解脫彈簧圈（波士頓科學(xué)公司，美國(guó)）于瘺管或瘤腔內(nèi)，經(jīng)造影精確定位后釋放彈簧圈；栓塞后重復(fù)冠狀動(dòng)脈造影明確正常冠狀動(dòng)脈顯影情況及封堵效果。術(shù)中嚴(yán)密觀察患者癥狀、心率、節(jié)律、血壓及心電圖變化。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，觀察穿刺部位有無(wú)滲血、血腫及橈動(dòng)脈異常搏動(dòng)情況。給予阿司匹林100 mg、每日1次，氯吡格雷75 mg、每日1次口服以抗血小板治療。給藥維持4～6個(gè)月，經(jīng)心電圖檢查無(wú)心肌缺血等改變則停止給藥。心電監(jiān)護(hù)至出院前，觀察患者術(shù)后有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

1.4 術(shù)后隨訪

（1）即刻隨訪：術(shù)后當(dāng)日及次日通過(guò)超聲心動(dòng)圖及X線胸片觀察彈簧圈位置、形態(tài)及栓塞效果，觀察心電圖有無(wú)新發(fā)心律失?；蛐募∪毖?；（2）常規(guī)隨訪：術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月常規(guī)行心電圖、超聲心動(dòng)圖及X線胸片檢查，觀察有無(wú)主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）發(fā)生，包括心肌梗死、心源性休克、心室顫動(dòng)、心室撲動(dòng)、心臟破裂及死亡等。

2 結(jié)果

2.1 6例患者臨床資料情況分析（表1）

6例CPF患者中男性2例，女性4例，年齡為50～67歲（平均62歲），體重為55～91 kg（平均68 kg）；臨床癥狀表現(xiàn)為胸痛3例，胸悶、氣短1例，另2例無(wú)臨床癥狀；術(shù)前心電圖檢查為心房顫動(dòng)1例，竇性心律5例；超聲心動(dòng)圖提示心臟擴(kuò)大5例。術(shù)中共用Interlock可解脫彈簧圈18枚，其中3枚為鉆石型，15枚為普通2D型；彈簧圈直徑為2～12 mm，長(zhǎng)度為2.3～30 cm；瘺口直徑為2～3 mm。術(shù)前所有患者經(jīng)冠狀動(dòng)脈CT檢查或選擇性冠狀動(dòng)脈造影明確存在CPF，有4例患者合并動(dòng)脈瘤形成，直徑為7～15 mm，其中3例應(yīng)用彈簧圈填塞在動(dòng)脈瘤體，1例栓塞在動(dòng)脈瘤近心端瘺管。術(shù)后即刻均行選擇性冠狀動(dòng)脈造影，其中3例為完全栓塞，3例有少量殘余分流。所有選用Interlock可解脫彈簧圈行CPF栓塞術(shù)的患者均手術(shù)成功，且無(wú)血管損傷及心肌梗死等術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生。

表1 6例冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺患者臨床資料

2.2 術(shù)后隨訪情況

術(shù)后即刻所有患者胸悶、胸痛癥狀均得以緩解，超聲心動(dòng)圖提示無(wú)異常血流，X線胸片提示彈簧圈位置、形態(tài)良好，心電圖檢查無(wú)新發(fā)心律失?；蛐募∪毖劝l(fā)生。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月進(jìn)行常規(guī)隨訪，無(wú)心肌梗死、心源性休克、心室顫動(dòng)、心室撲動(dòng)、心臟破裂及死亡等MACE發(fā)生。

2.3 典型病例

（1）患者 女，65歲，71 kg。左前降支-肺動(dòng)脈瘺，瘺管近心端可見(jiàn)動(dòng)脈瘤形成。術(shù)中共選用2枚Interlock可解脫彈簧圈（1枚2D型，1枚鉆石型）栓塞在動(dòng)脈瘤體。栓塞后行冠狀動(dòng)脈造影顯示，前降支顯影良好，有少量殘余分流（病例1，圖1）。（2）患者 女，64歲，64 kg。右冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺，右冠狀動(dòng)脈圓錐支迂曲、擴(kuò)張，瘺口位于主肺動(dòng)脈，瘺管近心端有巨大瘤囊形成。術(shù)中共選用6枚Interlock可解脫彈簧圈（普通2D型）栓塞在動(dòng)脈瘤體。栓塞后行冠狀動(dòng)脈造影顯示，瘤體完全填塞，未見(jiàn)殘余分流（病例6，圖2）。

圖1 左前降支-肺動(dòng)脈瘺（病例1） A.選擇性冠狀動(dòng)脈造影示，前降支近端發(fā)出一支迂曲血管瘺入肺動(dòng)脈，近端可見(jiàn)動(dòng)脈瘤形成；B.栓塞后造影示，前降支顯影良好，少量殘余分流

圖2 右冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺（病例6） A.選擇性冠狀動(dòng)脈造影示，右冠狀動(dòng)脈圓錐支迂曲、擴(kuò)張，瘺口位于主肺動(dòng)脈，近端有巨大瘤囊形成；B.栓塞后造影示，瘤體完全填塞，未見(jiàn)殘余分流

3 討論

CPF是一種少見(jiàn)的先天性血管畸形，指冠狀動(dòng)脈主干或其分支與肺動(dòng)脈干之間存在異常通道，約占所有冠狀動(dòng)脈瘺的17%［2］。CPF引起心血管系統(tǒng)病理生理及形態(tài)學(xué)的改變，主要取決于瘺口直徑大小，直徑大的冠狀動(dòng)脈血液分流量多，會(huì)導(dǎo)致心腔容量負(fù)荷增加，引起心臟擴(kuò)大、肺動(dòng)脈高壓等顯著改變。同時(shí)，因冠狀動(dòng)脈血流長(zhǎng)期不經(jīng)過(guò)心肌毛細(xì)血管而直接進(jìn)入心臟，會(huì)使遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈血流量銳減，引起冠狀動(dòng)脈“竊血現(xiàn)象”，晚期會(huì)引起動(dòng)脈瘤形成、瘺管破裂甚至急性心肌梗死等并發(fā)癥發(fā)生［3］。CPF患者絕大多數(shù)無(wú)任何臨床癥狀，常見(jiàn)臨床表現(xiàn)有心悸、氣短、胸悶或心絞痛，少許患者還表現(xiàn)為夜間陣發(fā)性呼吸困難。本病早期診斷不難，行冠狀動(dòng)脈造影檢查可明確受累冠狀動(dòng)脈、瘺管走行及瘺口位置。外科手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥多。經(jīng)導(dǎo)管冠狀動(dòng)脈瘺栓塞術(shù)具有良好的臨床療效，安全性更佳；因其操作方便、血管損傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已成為首選治療手段之一［4-9］。

CPF瘺口位于肺動(dòng)脈。由于自肺動(dòng)脈進(jìn)入瘺管角度大，輸送鞘往往難以成功進(jìn)入瘺管，并且瘺管多細(xì)小或多發(fā)瘺口，故經(jīng)動(dòng)脈入徑行介入治療是唯一選擇。本研究所有患者經(jīng)橈動(dòng)脈入徑使用柔軟而細(xì)小的微導(dǎo)管作為輸送系統(tǒng)，在導(dǎo)管和導(dǎo)絲的導(dǎo)引下，自入口將Interlock可解脫彈簧圈送至瘺管遠(yuǎn)端，成功釋放封堵。Interlock可解脫彈簧圈使用鉑金材料，帶纖毛彈簧圈含有很多致密滌綸纖維，可以促進(jìn)血栓形成。與不可控彈簧圈不同，Interlock可解脫彈簧圈系統(tǒng)擁有獨(dú)特的互鎖臂設(shè)計(jì)，使彈簧圈在釋放前完全可控，易于定位，可隨時(shí)更換合適型號(hào)。本研究顯示，該系統(tǒng)還具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）無(wú)需建立動(dòng)-靜脈軌道，簡(jiǎn)化了操作過(guò)程；（2）通過(guò)微導(dǎo)管進(jìn)行釋放，可控性好，可以到達(dá)迂曲度較大的血管遠(yuǎn)端；（3）術(shù)中操作簡(jiǎn)便，可避免血管損傷、心肌梗死等術(shù)中操作并發(fā)癥發(fā)生；（4）臨床治療效果滿意，栓塞較完全；（5）良好的X線可視性。

本研究病例使用Interlock可解脫彈簧圈系統(tǒng)進(jìn)行栓塞，栓塞時(shí)需注意以下幾點(diǎn)：（1）栓塞前行冠狀動(dòng)脈造影明確罪犯血管上有無(wú)正常冠狀動(dòng)脈分支，避免手術(shù)累及正常血管；（2）應(yīng)將微導(dǎo)管盡量放置在靠近瘺口處，避免損傷正常小血管分支導(dǎo)致心肌梗死；（3）選用大于瘺管直徑30%～40%的彈簧圈進(jìn)行栓塞；（4）推送彈簧圈時(shí)要緩慢，避免微導(dǎo)管頭端移位；（5）釋放前觀察患者有無(wú)心絞痛癥狀及心電圖ST-T段改變，以便及時(shí)撤回彈簧圈；（6）釋放后應(yīng)重復(fù)冠狀動(dòng)脈造影檢查判定彈簧圈位置及殘余分流程度；（7）對(duì)于伴有動(dòng)脈瘤形成的CPF患者，需根據(jù)實(shí)際情況選擇填塞在動(dòng)脈瘤體或動(dòng)脈瘤近心端瘺管。如將微導(dǎo)管置于瘤體內(nèi)導(dǎo)致瘤腔封閉，在栓塞時(shí)可先選用大直徑彈簧圈構(gòu)成一個(gè)具有支撐保護(hù)作用的網(wǎng)籃，再選用合適型號(hào)的彈簧圈進(jìn)行致密填塞。本研究中，3例填塞在動(dòng)脈瘤體的CPF患者用此法均栓塞成功；（8）右冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺栓塞術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，本研究中3例完全栓塞患者均為右冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺。而進(jìn)行左冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺栓塞術(shù)時(shí)，彈簧圈移位導(dǎo)致栓塞正常冠狀動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)更高，不宜置入多個(gè)彈簧圈進(jìn)行致密填塞。

近年來(lái)，Interlock可解脫彈簧圈系統(tǒng)被廣泛應(yīng)用于臨床上動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺及外傷性出血等介入治療，具有完全可控、血管再成形、致密填塞、輸送性好等優(yōu)勢(shì)，是一種理想的血管栓塞器械，尤其適合于伴有動(dòng)脈瘤形成、血管迂曲且需要準(zhǔn)確定位的CPF患者介入治療。