萬(wàn)俊義 張戈軍 徐仲英 胡海波 蔣世良 徐 亮
絕大多數(shù)冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺(coronarypulmonary fistula,CPF)患者無(wú)任何臨床癥狀,不需要任何處理。但如果血液分流量較多時(shí)可導(dǎo)致心臟擴(kuò)大或引起冠狀動(dòng)脈“竊血現(xiàn)象”,晚期會(huì)引起動(dòng)脈瘤形成、瘺管破裂甚至心肌梗死等并發(fā)癥發(fā)生。外科手術(shù)是治療該畸形的傳統(tǒng)方法。目前,經(jīng)導(dǎo)管冠狀動(dòng)脈瘺栓塞術(shù)已成為首選治療方法之一[1]。
目前常用的栓塞器械主要包括動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵器、室間隔缺損封堵器、血管塞、覆膜支架及彈簧圈等,多需建立軌道并使用保留導(dǎo)絲技術(shù),且需在冠狀動(dòng)脈內(nèi)放置較粗的鞘管,易導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈損傷等并發(fā)癥發(fā)生。近年來(lái),Interlock可解脫彈簧圈系統(tǒng)(波士頓科學(xué)公司,美國(guó))多應(yīng)用于臨床外周血管系統(tǒng)栓塞,國(guó)內(nèi)外尚少見(jiàn)應(yīng)用該系統(tǒng)栓塞CPF的報(bào)道。自2016年12月23日至2017年9月7日,本院應(yīng)用Interlock可解脫彈簧圈系統(tǒng)共完成6例CPF栓塞術(shù)患者,現(xiàn)回顧如下。
回顧性分析2016年12月23日至2017年9月7日于中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院選用Interlock可解脫彈簧圈系統(tǒng)行冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺栓塞術(shù)的6例CPF患者臨床資料,包括性別、年齡、體重、臨床癥狀、瘺口位置、瘺口直徑大小、術(shù)中選用彈簧圈型號(hào)、栓塞部位、術(shù)中有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生、栓塞后有無(wú)殘余分流量、是否合并動(dòng)脈瘤及動(dòng)脈瘤直徑大小。所有患者術(shù)前經(jīng)冠狀動(dòng)脈CT檢查或選擇性冠狀動(dòng)脈造影明確存在CPF,常規(guī)行心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查。
所有患者均在局麻狀態(tài)下穿刺右側(cè)橈動(dòng)脈,常規(guī)給予肝素100 U/kg,進(jìn)行選擇性左、右冠狀動(dòng)脈造影檢查以明確診斷,確定瘺口位置、瘺管有無(wú)正常冠狀動(dòng)脈分支發(fā)出并測(cè)量瘺口直徑大小。送入Fathom可控微導(dǎo)絲(波士頓科學(xué)公司,美國(guó))通過(guò)迂曲血管,沿微導(dǎo)絲送入Rennegade STC微導(dǎo)管(波士頓科學(xué)公司,美國(guó))至肺動(dòng)脈瘺管末端,退出微導(dǎo)絲,沿微導(dǎo)管置入Interlock可解脫彈簧圈(波士頓科學(xué)公司,美國(guó))于瘺管或瘤腔內(nèi),經(jīng)造影精確定位后釋放彈簧圈;栓塞后重復(fù)冠狀動(dòng)脈造影明確正常冠狀動(dòng)脈顯影情況及封堵效果。術(shù)中嚴(yán)密觀察患者癥狀、心率、節(jié)律、血壓及心電圖變化。
術(shù)后進(jìn)行常規(guī)護(hù)理,觀察穿刺部位有無(wú)滲血、血腫及橈動(dòng)脈異常搏動(dòng)情況。給予阿司匹林100 mg、每日1次,氯吡格雷75 mg、每日1次口服以抗血小板治療。給藥維持4~6個(gè)月,經(jīng)心電圖檢查無(wú)心肌缺血等改變則停止給藥。心電監(jiān)護(hù)至出院前,觀察患者術(shù)后有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。
(1)即刻隨訪:術(shù)后當(dāng)日及次日通過(guò)超聲心動(dòng)圖及X線胸片觀察彈簧圈位置、形態(tài)及栓塞效果,觀察心電圖有無(wú)新發(fā)心律失?;蛐募∪毖?;(2)常規(guī)隨訪:術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月常規(guī)行心電圖、超聲心動(dòng)圖及X線胸片檢查,觀察有無(wú)主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events,MACE)發(fā)生,包括心肌梗死、心源性休克、心室顫動(dòng)、心室撲動(dòng)、心臟破裂及死亡等。
6例CPF患者中男性2例,女性4例,年齡為50~67歲(平均62歲),體重為55~91 kg(平均68 kg);臨床癥狀表現(xiàn)為胸痛3例,胸悶、氣短1例,另2例無(wú)臨床癥狀;術(shù)前心電圖檢查為心房顫動(dòng)1例,竇性心律5例;超聲心動(dòng)圖提示心臟擴(kuò)大5例。術(shù)中共用Interlock可解脫彈簧圈18枚,其中3枚為鉆石型,15枚為普通2D型;彈簧圈直徑為2~12 mm,長(zhǎng)度為2.3~30 cm;瘺口直徑為2~3 mm。術(shù)前所有患者經(jīng)冠狀動(dòng)脈CT檢查或選擇性冠狀動(dòng)脈造影明確存在CPF,有4例患者合并動(dòng)脈瘤形成,直徑為7~15 mm,其中3例應(yīng)用彈簧圈填塞在動(dòng)脈瘤體,1例栓塞在動(dòng)脈瘤近心端瘺管。術(shù)后即刻均行選擇性冠狀動(dòng)脈造影,其中3例為完全栓塞,3例有少量殘余分流。所有選用Interlock可解脫彈簧圈行CPF栓塞術(shù)的患者均手術(shù)成功,且無(wú)血管損傷及心肌梗死等術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生。
表1 6例冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺患者臨床資料
術(shù)后即刻所有患者胸悶、胸痛癥狀均得以緩解,超聲心動(dòng)圖提示無(wú)異常血流,X線胸片提示彈簧圈位置、形態(tài)良好,心電圖檢查無(wú)新發(fā)心律失?;蛐募∪毖劝l(fā)生。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月進(jìn)行常規(guī)隨訪,無(wú)心肌梗死、心源性休克、心室顫動(dòng)、心室撲動(dòng)、心臟破裂及死亡等MACE發(fā)生。
(1)患者 女,65歲,71 kg。左前降支-肺動(dòng)脈瘺,瘺管近心端可見(jiàn)動(dòng)脈瘤形成。術(shù)中共選用2枚Interlock可解脫彈簧圈(1枚2D型,1枚鉆石型)栓塞在動(dòng)脈瘤體。栓塞后行冠狀動(dòng)脈造影顯示,前降支顯影良好,有少量殘余分流(病例1,圖1)。(2)患者 女,64歲,64 kg。右冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺,右冠狀動(dòng)脈圓錐支迂曲、擴(kuò)張,瘺口位于主肺動(dòng)脈,瘺管近心端有巨大瘤囊形成。術(shù)中共選用6枚Interlock可解脫彈簧圈(普通2D型)栓塞在動(dòng)脈瘤體。栓塞后行冠狀動(dòng)脈造影顯示,瘤體完全填塞,未見(jiàn)殘余分流(病例6,圖2)。
圖1 左前降支-肺動(dòng)脈瘺(病例1) A.選擇性冠狀動(dòng)脈造影示,前降支近端發(fā)出一支迂曲血管瘺入肺動(dòng)脈,近端可見(jiàn)動(dòng)脈瘤形成;B.栓塞后造影示,前降支顯影良好,少量殘余分流
圖2 右冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺(病例6) A.選擇性冠狀動(dòng)脈造影示,右冠狀動(dòng)脈圓錐支迂曲、擴(kuò)張,瘺口位于主肺動(dòng)脈,近端有巨大瘤囊形成;B.栓塞后造影示,瘤體完全填塞,未見(jiàn)殘余分流
CPF是一種少見(jiàn)的先天性血管畸形,指冠狀動(dòng)脈主干或其分支與肺動(dòng)脈干之間存在異常通道,約占所有冠狀動(dòng)脈瘺的17%[2]。CPF引起心血管系統(tǒng)病理生理及形態(tài)學(xué)的改變,主要取決于瘺口直徑大小,直徑大的冠狀動(dòng)脈血液分流量多,會(huì)導(dǎo)致心腔容量負(fù)荷增加,引起心臟擴(kuò)大、肺動(dòng)脈高壓等顯著改變。同時(shí),因冠狀動(dòng)脈血流長(zhǎng)期不經(jīng)過(guò)心肌毛細(xì)血管而直接進(jìn)入心臟,會(huì)使遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈血流量銳減,引起冠狀動(dòng)脈“竊血現(xiàn)象”,晚期會(huì)引起動(dòng)脈瘤形成、瘺管破裂甚至急性心肌梗死等并發(fā)癥發(fā)生[3]。CPF患者絕大多數(shù)無(wú)任何臨床癥狀,常見(jiàn)臨床表現(xiàn)有心悸、氣短、胸悶或心絞痛,少許患者還表現(xiàn)為夜間陣發(fā)性呼吸困難。本病早期診斷不難,行冠狀動(dòng)脈造影檢查可明確受累冠狀動(dòng)脈、瘺管走行及瘺口位置。外科手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥多。經(jīng)導(dǎo)管冠狀動(dòng)脈瘺栓塞術(shù)具有良好的臨床療效,安全性更佳;因其操作方便、血管損傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),已成為首選治療手段之一[4-9]。
CPF瘺口位于肺動(dòng)脈。由于自肺動(dòng)脈進(jìn)入瘺管角度大,輸送鞘往往難以成功進(jìn)入瘺管,并且瘺管多細(xì)小或多發(fā)瘺口,故經(jīng)動(dòng)脈入徑行介入治療是唯一選擇。本研究所有患者經(jīng)橈動(dòng)脈入徑使用柔軟而細(xì)小的微導(dǎo)管作為輸送系統(tǒng),在導(dǎo)管和導(dǎo)絲的導(dǎo)引下,自入口將Interlock可解脫彈簧圈送至瘺管遠(yuǎn)端,成功釋放封堵。Interlock可解脫彈簧圈使用鉑金材料,帶纖毛彈簧圈含有很多致密滌綸纖維,可以促進(jìn)血栓形成。與不可控彈簧圈不同,Interlock可解脫彈簧圈系統(tǒng)擁有獨(dú)特的互鎖臂設(shè)計(jì),使彈簧圈在釋放前完全可控,易于定位,可隨時(shí)更換合適型號(hào)。本研究顯示,該系統(tǒng)還具有以下優(yōu)點(diǎn):(1)無(wú)需建立動(dòng)-靜脈軌道,簡(jiǎn)化了操作過(guò)程;(2)通過(guò)微導(dǎo)管進(jìn)行釋放,可控性好,可以到達(dá)迂曲度較大的血管遠(yuǎn)端;(3)術(shù)中操作簡(jiǎn)便,可避免血管損傷、心肌梗死等術(shù)中操作并發(fā)癥發(fā)生;(4)臨床治療效果滿意,栓塞較完全;(5)良好的X線可視性。
本研究病例使用Interlock可解脫彈簧圈系統(tǒng)進(jìn)行栓塞,栓塞時(shí)需注意以下幾點(diǎn):(1)栓塞前行冠狀動(dòng)脈造影明確罪犯血管上有無(wú)正常冠狀動(dòng)脈分支,避免手術(shù)累及正常血管;(2)應(yīng)將微導(dǎo)管盡量放置在靠近瘺口處,避免損傷正常小血管分支導(dǎo)致心肌梗死;(3)選用大于瘺管直徑30%~40%的彈簧圈進(jìn)行栓塞;(4)推送彈簧圈時(shí)要緩慢,避免微導(dǎo)管頭端移位;(5)釋放前觀察患者有無(wú)心絞痛癥狀及心電圖ST-T段改變,以便及時(shí)撤回彈簧圈;(6)釋放后應(yīng)重復(fù)冠狀動(dòng)脈造影檢查判定彈簧圈位置及殘余分流程度;(7)對(duì)于伴有動(dòng)脈瘤形成的CPF患者,需根據(jù)實(shí)際情況選擇填塞在動(dòng)脈瘤體或動(dòng)脈瘤近心端瘺管。如將微導(dǎo)管置于瘤體內(nèi)導(dǎo)致瘤腔封閉,在栓塞時(shí)可先選用大直徑彈簧圈構(gòu)成一個(gè)具有支撐保護(hù)作用的網(wǎng)籃,再選用合適型號(hào)的彈簧圈進(jìn)行致密填塞。本研究中,3例填塞在動(dòng)脈瘤體的CPF患者用此法均栓塞成功;(8)右冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺栓塞術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單,本研究中3例完全栓塞患者均為右冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺。而進(jìn)行左冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺栓塞術(shù)時(shí),彈簧圈移位導(dǎo)致栓塞正常冠狀動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)更高,不宜置入多個(gè)彈簧圈進(jìn)行致密填塞。
近年來(lái),Interlock可解脫彈簧圈系統(tǒng)被廣泛應(yīng)用于臨床上動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺及外傷性出血等介入治療,具有完全可控、血管再成形、致密填塞、輸送性好等優(yōu)勢(shì),是一種理想的血管栓塞器械,尤其適合于伴有動(dòng)脈瘤形成、血管迂曲且需要準(zhǔn)確定位的CPF患者介入治療。