傅曉鍵 花榮 姚琪遠(yuǎn)

據(jù)文獻(xiàn)報道，單純縫合修補食管裂孔疝的術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)42%，指南推薦對于較大的食管裂孔疝進(jìn)行補片加強，可以降低短期術(shù)后復(fù)發(fā)率。但是補片相關(guān)的并發(fā)癥隨之而來，本例病例為食管裂孔疝補片修補術(shù)后補片侵蝕食管。

病例資料患者，女性，72歲，約3年前因咳嗽至外院就診，X線發(fā)現(xiàn)食管裂孔疝，無反流、胃灼熱、進(jìn)食困難等不適，2015年4月外院行腹腔鏡下胃底折疊術(shù)+食管裂孔疝補片修補術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)后順利出院。術(shù)后進(jìn)食半流質(zhì)尚可。2015年7月患者開始出現(xiàn)進(jìn)食困難及反流癥狀，口服胃動力藥后癥狀反復(fù)，未完全緩解。2016年10月外院行食管鋇餐檢查及胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)食管下段不暢及積液，食管下端見補片殘留。2017年2月進(jìn)食困難癥狀加劇，外院再次行胃鏡檢查，提示食管下段狹窄，管腔變細(xì)扭曲，此時超細(xì)胃鏡尚可通過，繼續(xù)保守治療，效果不佳，體重下降明顯。2017年10月外院再次行內(nèi)鏡檢查，此時網(wǎng)狀物已堵塞賁門口，內(nèi)鏡無法通過，嘗試圈套器數(shù)次無法拔出?；颊咝g(shù)后30個月體重下降約30 kg。為進(jìn)一步診治求診于復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院。

患者入院后完善相關(guān)檢查后于2017年11月行腹腔鏡結(jié)合內(nèi)鏡異物取出術(shù)+食管縫合修補術(shù)。

術(shù)中情況術(shù)中發(fā)現(xiàn)賁門周圍粘連致密，補片圍繞食管裂孔與食管右下向上至左上方約3/5圈粘連侵蝕，大部分補片侵蝕入食管內(nèi)，術(shù)中胃鏡確認(rèn)侵蝕的補片位于賁門上方2 cm處。將補片完整去除后，將胸段食管游離5 cm，置入胃管后將缺損的食管間段縫合，胃鏡確認(rèn)吻合口通暢，充氣確認(rèn)無漏氣(圖1～3)。手術(shù)順利結(jié)束。術(shù)后情況術(shù)后患者予禁食，留置胃管，腸內(nèi)營養(yǎng)，術(shù)后第7天行水劑造影，未見吻合口瘺，予拔除胃管，流質(zhì)飲食，2 d后禁食半流質(zhì)飲食，進(jìn)食正常，無吞咽困難、反酸、胃灼熱等癥狀，順利出院。術(shù)后4個月電話隨訪，患者進(jìn)食正常，無需口服胃動力藥，無胃灼熱、反酸、惡心、吞咽困難等不適。

討論據(jù)文獻(xiàn)報告，單純縫合修補食管裂孔疝的術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)42%[1-2]。其與很多因素有關(guān)，主要是膈肌腳處沒有足夠結(jié)實的筋膜組織，縫合膈肌腳的張力較大[3]。故對于較大的食管裂孔疝或者膈肌腳薄弱、縫合張力大的患者，指南建議使用補片加強修補，可以降低術(shù)后短期復(fù)發(fā)率，這樣可以將復(fù)發(fā)率降至0～24%[3-4]。

由于補片的使用，隨之而來的是補片相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)。由于大多是都是病例報告，故關(guān)于補片相關(guān)的并發(fā)癥的具體發(fā)生率尚未可知，但是嚴(yán)重的并發(fā)癥的發(fā)生率約1.3%～20%[5-6]，其發(fā)生的時間1～120個月，平均17.3個月[7]。

關(guān)于補片相關(guān)的并發(fā)癥，目前已有關(guān)于補片相關(guān)的并發(fā)癥的報道中有補片侵蝕食管、胃、主動脈，食管下段的狹窄，心臟填塞，竇道行成等，而最常見的就是補片對食管及胃的侵蝕，其發(fā)生率高達(dá)2.3%[8]。食管的裂孔與呼吸時膈肌的運動，食道的蠕動，心臟的活動，體味的改變以及咳嗽或嘔吐時腹腔壓力的變化均有一定的聯(lián)系，故而以上這些因素的疊加可能導(dǎo)致修補材料對胃及食管的侵蝕[1,8-9]。

關(guān)于補片的形狀，以往的報道中各種形狀都有，馬蹄形、心形、U形、環(huán)形等。Jansen[9]通過兔子的一些動物實驗指出，環(huán)繞食管的補片由于其慢性反應(yīng)，其侵蝕食管的概率更高。從以往的并發(fā)癥報道看，環(huán)形補片的補片侵蝕的病例較多[7]。

關(guān)于修補材料，目前有文獻(xiàn)報告，使用生物補片，例如豬小腸黏膜下來源的補片(SIS)，可以降低術(shù)后感染以及侵蝕的發(fā)生率[7]。1個前瞻性隨機對照研究比較SIS與單傳縫合修補食管裂孔疝，6個月通過影像學(xué)檢查的復(fù)發(fā)率(9%比24%)[10]，但是缺少長時間隨訪的數(shù)據(jù)。有些專家認(rèn)為生物補片的組織強度不夠，故而目前使用較多的仍然是不可吸收的材料[9]。目前使用較多的有聚丙烯、PTFE材料以及復(fù)合材料，PTFE材料相對聚丙烯材料可以減少腹腔粘連以及補片的侵蝕的發(fā)生率[7,10-11]。

補片侵蝕沒有一定特異性的癥狀，常見的有吞咽困難、胃灼熱、胸痛、體重下降等[7]。關(guān)于處理，少部分患者不需要進(jìn)行手術(shù)處理，只有極少的可以通過內(nèi)鏡下完整去除補片，大部分需要通過手術(shù)治療[12]，嚴(yán)重時需要行食管切除術(shù)甚至全胃切除術(shù)[5,10,13]。

本例患者術(shù)后3個月開始出現(xiàn)進(jìn)食困難，直到術(shù)后18個月隨訪時發(fā)現(xiàn)補片侵蝕至食管中，發(fā)現(xiàn)時間與文獻(xiàn)報道基本一致。術(shù)后患者通過腹腔鏡及內(nèi)鏡聯(lián)合手術(shù)，完整去除了補片。術(shù)后隨訪4個月，無進(jìn)食困難、反流等癥狀，期待更長時間的隨訪結(jié)果。

圖1 分離補片與食管及周圍粘連圖2 補片去除后食管缺損(光亮處為術(shù)中胃鏡)圖3 縫合關(guān)閉食管缺損

圖4 術(shù)后水劑造影，無吻合口瘺