王笑笑 陶玲 張冬梅

胃食管反流病(gastroesophaseal reflux disease,GERD)是一種消化系統(tǒng)的常見疾病，由于其反流、胸痛等臨床癥狀的頻繁發(fā)作，給患者的生活帶來了巨大的影響[1]。調(diào)查顯示，患者的生活方式、飲食方式及有效的心理干預(yù)對胃食管反流病具有協(xié)同治療的作用[2-3]。通過改善以上影響因素，可明顯的提高患者自我健康管理能力，從而改善臨床癥狀。自我管理模式[3]是根據(jù)治療、生理和心理的變化，患者實施有效的自我管理方法和技能，如改變生活方式、認(rèn)知、行為和情感模式，從而達(dá)到滿意的生活質(zhì)量[4]的一種管理模式。目前該模式應(yīng)用在糖尿病、腎移植等患者身上，取得了很好的效果[5-6],但對胃食管反流患者的管理較少。本研究旨在探討自我管理模式對胃食管反流患者生活質(zhì)量的實施效果，為胃食管反流患者的非藥物治療的實施提供理論依據(jù)。

資料與方法

一、對象

選取2017年1-6月，新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院胃食管反流患者200例。其中男性117例，女性83例。平均年齡(64.23±4.18) 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床明確診斷為胃食管反流者；②對本項目知情同意者；③年齡>60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有上消化道出血、消化性潰瘍，合并心血管、肝腎、造血系統(tǒng)等原發(fā)病及其他器質(zhì)性病變史者；②惡性腫瘤及自身免疫力障礙者；③有精神疾病史或意識障礙者；④中途自愿退出本項目者。

二、方法

1. 調(diào)查問卷：采用我院自行設(shè)計的《患者一般情況調(diào)查表》，涵蓋年齡、性別、受教育經(jīng)歷、婚姻情況、工作、醫(yī)療費用報銷方式、經(jīng)濟(jì)收入、吸煙史、身高、體重、既往病史、胃食管反流的治療史、病程及用藥史等內(nèi)容。

2. 評價方法：(1)對照組：采用常規(guī)的胃食管反流的治療的基礎(chǔ)上，由責(zé)任護(hù)士分別在入院、院中及出院時發(fā)放《胃食管反流患者的告知書》，為患者講解本病的常見原因、護(hù)理、康復(fù)措施及門診隨訪的內(nèi)容。(2)試驗組：在對照組實施方法的基礎(chǔ)上，由項目組成員一對一的開展，從入院開始就進(jìn)行自我管理模式的干預(yù)。①加強(qiáng)心理護(hù)理。責(zé)任護(hù)士應(yīng)做好與患者及家屬的心理疏導(dǎo)工作，通過有效的溝通建立良好的護(hù)患關(guān)系。指導(dǎo)并教會患者自我疏泄的方法，減輕心理負(fù)擔(dān)。通過采用口頭、小講課、微信群等形式向患者講解相關(guān)疾病的知識、誘發(fā)因素、治療方案及自我管理的內(nèi)容，減輕患者的心理顧慮。同時，準(zhǔn)確評估患者的心身狀況，對現(xiàn)存的和潛在的心理問題，制定有計劃、有目的性的護(hù)理干預(yù)措施。②加強(qiáng)疼痛的健康管理。采取多種形式為患者和家屬進(jìn)行疼痛相關(guān)知識的宣講，從根本上緩解患者的緊張情緒，減少或消除疼痛的誘發(fā)因素，采用指導(dǎo)患者減輕疼痛的方法，如疼痛時以腹式呼吸為主、取患側(cè)臥位或半臥位等方式。在?？漆t(yī)師的指導(dǎo)下，規(guī)范用藥。嚴(yán)禁使用對粘膜有刺激性作用的藥物。③加強(qiáng)飲食和運動的健康管理。指導(dǎo)患者及家屬避免進(jìn)食一些辛辣、刺激性強(qiáng)的食物，戒煙戒酒；盡可能的選擇一些清淡、蛋白含量較高、脂肪含量較低、刺激性弱的容易消化的食物。建議少量多餐，增加腸蠕動的次數(shù)。另外，由于過度肥胖會給腹腔造成壓力，增加發(fā)生胃食管反流的風(fēng)險；因此，在病情允許的情況下，適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行一些有氧運動。④加強(qiáng)對睡眠的健康管理。為患者提供安靜、舒適度較高的環(huán)境，指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，保證充分的睡眠。特別需要注意的是睡前3 h一定要禁止進(jìn)食，或是在三餐后1 h 內(nèi)采取平臥休息等措施來緩解睡眠困難的問題。⑤用藥指導(dǎo)。根據(jù)患者的病情需要給予促胃食管排空藥物治療，詳細(xì)為患者講解各類藥物的服用時間及用法。同時，還應(yīng)嚴(yán)密觀察患者服藥后的療效及不良反應(yīng)等，及時通知醫(yī)師。⑤門診隨訪的方式。按照我院自行設(shè)計的《胃食管反流患者健康指導(dǎo)手冊》的內(nèi)容實施自我管理的干預(yù)。將預(yù)約的患者集中在微創(chuàng)外科的專家會診室采用一對一，面對面交談的方法進(jìn)行首次自我管理干預(yù)。然后根據(jù)患者填寫《胃食管反流病的知識的調(diào)查問卷》的情況，依托我院的“健康網(wǎng)絡(luò)平臺”有針對性的、分階段性的實施護(hù)理干預(yù)。

3. 評價指標(biāo)：(1)反流性疾病問卷(RDQ)癥狀評分及療效評價[10]：RDQ癥狀評分，以燒心、反流、非心源性胸痛、反酸4個癥狀的發(fā)作頻率和癥狀程度評分；①發(fā)作頻率：無癥狀為0分，癥狀出現(xiàn)頻率<1 d/周為1分，1 d/周為2分，2～3 d/周為3分，4～5 d/周為4分，6～7 d/周5分；②嚴(yán)重程度：上述4種癥狀，癥狀不明顯，在醫(yī)師提醒下發(fā)現(xiàn)1分；癥狀明顯，影響正常生活，偶而服藥為3分；癥狀介于1～3分為2分；介于3～5分為4分；癥狀非常明顯，影響正常生活，需長期服藥治療為5分。③癥狀積分為癥狀嚴(yán)重程度與頻率計分之和。療效評價，顯效：治療后癥狀積分降低<80%；有效：50%≤積分降低≤80%；無效：積分降低<50%；總有效率=(顯效+有效)的例數(shù)/總例數(shù)。(2)《生活質(zhì)量調(diào)查問卷》評估：選擇中文版健康調(diào)查簡表(SF-36)對老年胃食管反流患者進(jìn)行生活質(zhì)量的評估，該量表具有良好的信效度。共由36個條目、8個維度組成，最終得分為0～100分，分?jǐn)?shù)越高說明健康狀況越好。首先運用SF-36量表的記分規(guī)則計算出各條目和維度的原始得分，然后再用極差法計算各維度的轉(zhuǎn)換分。轉(zhuǎn)換分?jǐn)?shù)=[(原始分?jǐn)?shù)-最低可能分?jǐn)?shù))/最可能的分?jǐn)?shù)范圍]×100。

4. 統(tǒng)計學(xué)方法:采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以 表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、2組患者的一般資料比較

胃食管反流患者200例，將患者分為對照組和試驗組，每組100例。試驗組和對照組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1)，具有可比性。

二、 2組患者的反流性疾病問卷得分的比較：試驗組RDQ評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

三、2組患者干預(yù)前后總有效率比較：干預(yù)后8周及12周試驗組總有效率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表2)。

討 論

一、實施自我管理干預(yù)模式的重要性

胃食管反流病是一種慢性的、常見的疾病。臨床表現(xiàn)呈多樣性，反復(fù)發(fā)病率較高。由于患者需頻繁就診，給患者心理、生理帶來巨大危險的同時還增加了患者的經(jīng)濟(jì)壓力，給患者及家屬的生活質(zhì)量帶來了嚴(yán)重影響。

自我管理干預(yù)模式[3]是美國大學(xué)患者教育研究中心專門為幫助患者實施自我管理的制定的一系列健康教育課程。該模式以患者自己所關(guān)注的健康問題為主旨，要求醫(yī)患雙方辨別出患者首要的生理和心理問題，教會患者進(jìn)行自我管理時所需的知識、技能、信心和與醫(yī)師溝通的技巧[7-8]。本研究中的自我管理干預(yù)的內(nèi)容，主要是調(diào)動患者的主觀能動性，在最初的健康指導(dǎo)的活動中要求患者一定要理解并認(rèn)識到自我管理干預(yù)模式在胃食管反流病中的重要性[9-12]；通過后期的規(guī)律的自我管理干預(yù)活動，幫助患者掌握自我管理疾病的技術(shù)。

表1 2組老年胃食管反流患者一般資料比較

表2 2組患者干預(yù)前后總有效率比較

注：與對照組比較，χ2=24.53，aP<0.01；與對照組比較，χ2=26.74，bP<0.01

二、自我管理干預(yù)模式可改善GERD患者的癥狀

本研究中，2組患者反流性疾病問卷(RDQ)癥狀評分情況結(jié)果顯示：試驗組的得分情況明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。原因為：試驗組經(jīng)過自我管理模式干預(yù)后，提高了對自我管理模式的認(rèn)知，認(rèn)識到該模式對胃食管反流病的重要性，要求患者重視飲食、生活方式，加強(qiáng)患者的康復(fù)訓(xùn)練技能及服藥依從性、精神心理因素，從而緩解GERD的部分癥狀[13-16]。

三、自我管理干預(yù)模式可改善GERD患者的生存質(zhì)量

研究結(jié)果表明，GERD患者經(jīng)自我管理干預(yù)后12周，試驗組患者的生存質(zhì)量的得分情況明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明自我管理可有效增加患者的自我保健行為，提高患者在管理疼痛等方面的不良情緒的能力[17]。實施自我管理干預(yù)模式極大的提高患者對長期治療的依從性，幫助患者建立了良好的健康行為，在某種程度上減輕了患者生理和心理性的不適，從而提高患者的生存質(zhì)量。

實施自我管理干預(yù)模式的目的不僅僅是給患者提供健康信息，最重要的是通過改善患者的日常行為，建立良好的、健康的生活模式[18]。鼓勵患者主動學(xué)習(xí)相關(guān)知識及緩解癥狀的技能，減輕患者的不適癥狀；最大程度的提高患者的依從性，通過運用醫(yī)患互動溝通的健康教育方式，消除影響患者不良情緒的誘發(fā)因素，改正患者的不良生活的行為，最終達(dá)到促進(jìn)身心健康的目標(biāo)[19]。

綜上所述，自我管理干預(yù)模式通過提高患者及家屬對胃食管反流病和自我管理行為的認(rèn)知能力，根據(jù)患者的實際情況，有針對性的制定自我管理措施和康復(fù)技能培訓(xùn)，能明顯改善胃食管反流患者的生理、心理癥狀，為胃食管反流的非藥物治療提供了詢證依據(jù)[20]。但是，本研究對納入對象的隨訪時間期限較短，有待在以后的研究中適當(dāng)延長隨訪時間，從而觀察自我管理干預(yù)模式對胃食管反流患者的生存質(zhì)量的遠(yuǎn)期影響。