楊勇偉 郭睿 努爾蘭·阿汗

賁門(mén)部癌包括賁門(mén)下癌及食管下段賁門(mén)癌, 需行食管下段及近端胃大部切除、食管胃腸吻合術(shù)[1],術(shù)后患者往往出現(xiàn)殘胃排空障礙,發(fā)生反流性食管炎。幽門(mén)成形術(shù)通過(guò)切斷幽門(mén)環(huán)行肌,部分破壞支配幽門(mén)環(huán)的交感神經(jīng),從而使幽門(mén)的收縮狀態(tài)被解除,降低吞咽梗咽癥狀和食物反流[2]。

資料與方法

一、對(duì)象

選取2013年6月至2016年6月，新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院診斷為賁門(mén)癌并行賁門(mén)癌根治術(shù)的患者為研究對(duì)象。本研究共納入82例患者,其中男性52例,女性30例；年齡46～75歲,平均年齡62.4歲。82例患者中,單純行賁門(mén)癌根治術(shù)的47例患者為對(duì)照組,術(shù)中附加幽門(mén)成形術(shù)的35例患者為實(shí)驗(yàn)組。2組患者術(shù)前臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前未發(fā)現(xiàn)全身其他系統(tǒng)的重大疾??；(2)腫瘤無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及鄰近器官侵犯。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前新輔助化療降低臨床分期或行姑息性切除術(shù)的患者。本研究經(jīng)所有患者均知情同意，并簽署知情同意書(shū)。

二、方法

表1 2組患者圍手術(shù)期數(shù)據(jù)比較

表2 2組患者術(shù)后觀察指標(biāo)的比較

2組患者均行食管下段及近端胃大部切除,在胸腔內(nèi)行食管胃端側(cè)吻合,吻合后在胸腔內(nèi)進(jìn)行縮胃,同時(shí)重建食管裂孔。實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)中附加幽門(mén)成形術(shù),對(duì)照組不附加幽門(mén)成形術(shù)。在幽門(mén)成形術(shù)中,于幽門(mén)管前壁縱行切開(kāi)胃前壁3 cm,橫向縫合切口，常規(guī)進(jìn)行胃腸減壓管引流,術(shù)后能進(jìn)食流質(zhì)飲食后拔除胃管。

三、觀察指標(biāo)

觀察2組患者術(shù)后臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo),包括腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、胃管置放時(shí)間、胃液引流量、術(shù)后住院時(shí)間、反酸及胸骨后燒灼感等,并術(shù)后隨訪1年,經(jīng)殘胃鋇餐或胃鏡診斷是否發(fā)生反流性食管炎。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

術(shù)后實(shí)驗(yàn)組患者的腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、胃管置放時(shí)間、胃液引流量、反酸及胸骨后燒灼感、反流性食管炎發(fā)生率均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見(jiàn)表2)。

討 論

人體中食管下段括約肌、膈腳及胃底等這些解剖結(jié)構(gòu)具有防止胃內(nèi)容物向食管反流的功能。賁門(mén)癌手術(shù)治療常采用近端胃切除術(shù)[3-6]，2010年第3版《日本胃癌治療指南》中明確規(guī)定該術(shù)式在賁門(mén)胃底癌中的適應(yīng)證為U領(lǐng)域的癌，T1 N0，胃能保留1/2以上者。但也有人將其適應(yīng)證放寬為T(mén)2以內(nèi)，腫瘤長(zhǎng)徑小于4 cm且臨床上無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的U領(lǐng)域病例[7]。此術(shù)式雖保留了遠(yuǎn)端胃，但食管下段、賁門(mén)部、近端胃均被切除[8]，造成上述解剖結(jié)構(gòu)的破壞，使殘余食管與胃之間形成共通腔，失去了賁門(mén)生理抗反流功能，且胃腔減小，幽門(mén)變形，胃小彎及胃竇部的保留致使胃泌酸功能未完全喪失等因素[9]，導(dǎo)致術(shù)后胃食管反流。由于該術(shù)式切斷了胃迷走神經(jīng)干，內(nèi)臟神經(jīng)受損，殘胃失去迷走神經(jīng)的支配，影響胃腸道內(nèi)分泌功能，促胃泌素分泌減少，影響胃排空[10]；有時(shí)還可形成異位起博點(diǎn)，使正常方向的蠕動(dòng)變?yōu)槟嫒?，加重胃食管反流。同時(shí)幽門(mén)括約肌可能處于一種持續(xù)痙攣狀態(tài)、胃壁的張力性蠕動(dòng)明顯減弱，造成殘胃甚至十二指腸的內(nèi)容物逆流至食管，進(jìn)一步加重術(shù)后殘胃排空障礙以及反流性食管炎發(fā)生。

針對(duì)胃近端切除術(shù)后食管反流這一問(wèn)題，國(guó)內(nèi)外外科醫(yī)師進(jìn)行了不斷地探索和努力，除幽門(mén)成形術(shù)外，目前較為常見(jiàn)的手術(shù)方式還有食管胃前壁吻合加胃底折疊術(shù)、管狀胃成形術(shù)、空腸間置術(shù)與空腸袋間置術(shù)等，均可以達(dá)到較為理想的抗反流效果[11-14]。對(duì)賁門(mén)癌術(shù)后胃食管反流既往的經(jīng)驗(yàn)是，術(shù)中將胸胃縮小縫合形如食管，同時(shí)重建食管裂孔[15]，再造的食管腔內(nèi)空間很少，其管腔通暢且能緩沖并降低來(lái)自腹腔內(nèi)胃收縮蠕動(dòng)向上造成的壓力，也能避免腹腔胃內(nèi)容物向上反流，起到較好的抗反流作用。

此次通過(guò)本組82例患者在近端胃切除術(shù)中附加與不附加幽門(mén)成形的隨機(jī)對(duì)照研究，以及術(shù)后的隨訪研究發(fā)現(xiàn)：不附加幽門(mén)成形術(shù)者，其術(shù)后胃液引流量較多、胃管留置時(shí)間長(zhǎng)，餐后上腹飽脹、噯氣(或)頑固性呃逆、反酸及胸骨后燒灼感等癥狀嚴(yán)重，可能與切斷胃迷走神經(jīng)干后幽門(mén)環(huán)呈持續(xù)痙攣狀態(tài)、幽門(mén)環(huán)粘膜水腫等因素相關(guān)。

因此，本研究建議賁門(mén)癌患者術(shù)中附加幽門(mén)成形以減輕或消除前述癥狀。近端胃切除時(shí)附加幽門(mén)成形，幽門(mén)環(huán)行肌被切斷，支配幽門(mén)環(huán)的交感神經(jīng)部分被破壞，幽門(mén)的收縮狀態(tài)被解除[16-17]，同時(shí)又盡可能保留幽門(mén)的生理功能，這有利于術(shù)后殘胃向十二指腸排空，減少殘胃的內(nèi)容物潴留，能預(yù)防或降低患者術(shù)后殘胃排空障礙以及反流性食管炎等并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況的恢復(fù)。

綜上所述，幽門(mén)成形術(shù)能有效預(yù)防賁門(mén)癌術(shù)后反流性食管炎的發(fā)生，促進(jìn)患者的康復(fù)，值得推廣應(yīng)用。