美麗克扎提·安扎爾 米熱阿依·阿不都哈的爾 高峰

根據(jù)食管黏膜的內(nèi)鏡表現(xiàn),胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)被分為3種亞型：非糜爛性反流病(non-erosive reflux disease,NERD)、糜爛性食管炎(erosive esophagitis,EE)以及Barrett食管(barrett esophagus,BE)[1],他們也被認(rèn)為是同一疾病譜(GERD)中程度遞進(jìn)的病變[2-3]。本研究通過比較3種不同亞型GERD患者的食管酸暴露和食管動(dòng)力學(xué)特點(diǎn),進(jìn)一步探討酸反流在GERD發(fā)展機(jī)制中的作用及3種疾病對(duì)食管動(dòng)力學(xué)的影響,為GERD的臨床診治提供參考。

資料與方法

一、對(duì)象

選取2015年12月至2017年12月，新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院90例GERD患者的臨床資料,根據(jù)其臨床診斷和(或)內(nèi)鏡檢查結(jié)果分為3組,其中BE組28例,年齡(52.45±11.48)歲；EE組35例,年齡(50.42±12.12)歲；NERD組27例,年齡(51.20±13.28)歲。通過分析其食管24 h pH監(jiān)測(cè)與高分辨率食管測(cè)壓(high resolution manometry,HRM)結(jié)果分別評(píng)價(jià)患食管酸暴露及食管動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18歲；(2)根據(jù)GERDQ量表進(jìn)行胃食管反流相關(guān)癥狀評(píng)分后診斷為GERD；(3)無上消化道手術(shù)史；(4)完成上消化道內(nèi)鏡、食管24 h pH監(jiān)測(cè)及HRM檢查；(5)HRM檢查結(jié)果無賁門失弛緩癥、巨大食管裂孔疝、胡桃夾食管等原發(fā)性食管功能異常；(6)內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)食管、胃占位性病變。除以上標(biāo)準(zhǔn)外,各組患者入選條件分別為,BE組：符合Barrett食管內(nèi)鏡和(或)病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；EE組：內(nèi)鏡結(jié)果符合食管炎洛杉磯診斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]；NERD組：內(nèi)鏡檢查結(jié)果陰性。本研究所有患者均知情并簽屬知情同意書。

二、方法

1. 食管24 h pH監(jiān)測(cè)：進(jìn)行食管24 h pH檢查前5 d停用任何抗酸、抑酸類制劑。開始檢測(cè)前,先將電極分別置于酸、堿液進(jìn)行示數(shù)校對(duì),后將電極安裝在便攜式測(cè)酸記錄儀上,后將電極導(dǎo)管通過患者通暢的鼻腔插入食管內(nèi),并確保其低點(diǎn)固定于于食管下括約肌以上5 cm處,后固定導(dǎo)管。詳細(xì)告知受試者注意事項(xiàng),并囑受試者除酸性、堿性飲食外可正常飲食,并要求其記錄期間進(jìn)食、平臥及出現(xiàn)胃食管反流癥狀的時(shí)間。24 h監(jiān)測(cè)結(jié)束后拔出導(dǎo)管后上傳數(shù)據(jù),分析并報(bào)告結(jié)果[6]。

2. 高分辨率食管測(cè)壓：開始進(jìn)行HRM檢查前,研究對(duì)象需禁食至少8 h且此前5 d內(nèi)未服用促動(dòng)力劑、鈣離子通道阻滯劑、硝酸甘油等可能影響食管動(dòng)力的藥物。記錄數(shù)據(jù)前,先使用外加壓力對(duì)儀器傳感器進(jìn)行校準(zhǔn),后被檢者取坐位,從一側(cè)通暢鼻孔將HRM導(dǎo)管經(jīng)插入,確保一個(gè)測(cè)壓通道位于食管上括約肌上端及食管下括約肌或膈肌以下2 cm處,成功插管后囑受試者仰臥,對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行再次固定,并給予受試者1～3 min的適應(yīng)時(shí)間。之后要求受試者在避免吞咽動(dòng)作的前提下平穩(wěn)呼吸約30 s,記錄食管靜息狀態(tài)的壓力,而后每隔30 s囑受試者濕咽5 ml溫水,每次吞咽后不可再做吞咽動(dòng)作,該過程反復(fù)10次。完成監(jiān)測(cè)后拔出導(dǎo)管,分析并報(bào)告結(jié)果[7]。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、一般情況比較

根據(jù)患者的臨床診斷、GERDQ評(píng)分及內(nèi)經(jīng)檢查等結(jié)果將患者分為3組，3組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 3組患者一般資料比較

表2 3組食管酸暴露評(píng)價(jià)比較[M(P25,P75)]

注：BE為Barrentt食管 EE為糜爛性食管炎 NERD組為非糜爛性反流病

表3 3組食管動(dòng)力學(xué)比較

注：BE為Barrentt食管；EE為糜爛性食管炎；NERD組為非糜爛性反流病

二、3組食管酸暴露評(píng)價(jià)比較

EE組患者24 h食管pH監(jiān)測(cè)中pH≤4(酸反流)、40.05)；BE組DeMeester評(píng)分較其余兩組更高,但3組在此項(xiàng)比較中的差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

三、食管動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)

3組患者食管下括約肌(lower esophageal sphincter,LES)長(zhǎng)度間并無顯著差異,但較針對(duì)國(guó)人的已有研究數(shù)據(jù)[8-9]略低；BE組LES靜息壓及殘余壓較EE組和NERD組稍高,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；3組在食管遠(yuǎn)端收縮積分(distal contractile integral,DCI)上亦無明顯差異(表3)。

討 論

胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管的現(xiàn)象被稱為胃食管反流,它受上消化道解剖形態(tài)、飲食生活習(xí)慣以及精神心理因素的影響。盡管目前GERD發(fā)生發(fā)展的病理生理機(jī)制尚未明確,是其發(fā)病因素主要為食管動(dòng)力學(xué)異常導(dǎo)致的清除功能減弱、胃酸分泌過多和胃排空時(shí)間延長(zhǎng)以及胃食管粘膜保護(hù)屏障功能受損。

學(xué)界關(guān)于非糜爛性反流病、糜爛性食管炎和Barrett食管的關(guān)系一直存在爭(zhēng)議,有觀點(diǎn)認(rèn)為三者病理生理、臨床特征、自然預(yù)后等皆不同,因此互為獨(dú)立亞型而不會(huì)相互轉(zhuǎn)化[10-11]。然而大量研究也表明,他們可能是同一疾病譜(GERD)中程度遞增的病變,Pace等[12]對(duì)33例監(jiān)測(cè)出酸反流過度的NERD患者隨訪5年后發(fā)現(xiàn),94.4%(17/18)進(jìn)展為了EE,而在10年后幾乎全部隨訪者發(fā)展為了EE甚至BE。

本研究將BE、EE及NERD組患者食管24 h pH監(jiān)測(cè)對(duì)比后發(fā)現(xiàn),盡管EE組酸反流、弱酸反流及總反流事件數(shù)較其余2組更高,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；3組在DeMeester評(píng)分上亦無顯著差異,這與Michel等[13]關(guān)于食管酸暴露與內(nèi)鏡表現(xiàn)關(guān)系的研究結(jié)果相似。盡管酸反流在GERD發(fā)病中的作用已受公認(rèn),但弱酸和非酸對(duì)GERD進(jìn)展的影響尚無定論。研究表明,NERD患者pH監(jiān)測(cè)特點(diǎn)與GERD其它亞型相比,非酸反流現(xiàn)象,如膽汁、胰腺分泌物等可明顯增加[14],而酸反流并無顯著變化,這與本實(shí)驗(yàn)結(jié)果相符。由此我們推斷,酸暴露水平或許并不是GERD發(fā)展進(jìn)程中的主導(dǎo)因素,食管測(cè)酸檢查在GERD臨床亞型的鑒別方面并無顯著意義。

在GERD發(fā)病過程中,膈肌與LES等因素扮演著重要作用,他們共同維持著正常胸腹腔壓力差,輔助食管壁肌肉協(xié)調(diào)有序地蠕動(dòng)收縮,正常的LES壓力及其適時(shí)的開閉也保證了食管通道的單向性。而DCI作為評(píng)判食管蠕動(dòng)及收縮力度的重要指標(biāo),對(duì)評(píng)價(jià)食管動(dòng)力具有重要意義。本研究同時(shí)分析了不同亞型GERD患者食管動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)后發(fā)現(xiàn)3組在LES解剖長(zhǎng)度、LES壓力及遠(yuǎn)段食管收縮功能方面并無明顯差異。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[15],糜爛性食管炎及非糜爛性反流病LES壓力差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；呂勇等[16]也研究發(fā)現(xiàn)食管組織化生與食管動(dòng)力之間并無相關(guān),EE組、BE組間食管測(cè)壓結(jié)果差異無顯著性。雖然NERD、EE、BE被認(rèn)為是GERD發(fā)展中3種遞進(jìn)的發(fā)展階段,但其食管動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)并未隨其內(nèi)鏡表現(xiàn)逐漸惡化而下降。這種食管組織學(xué)與動(dòng)力學(xué)改變相分離的現(xiàn)象可能是由于不同個(gè)體對(duì)粘膜對(duì)同等刺激的反應(yīng)不同,所造成的損傷亦不相同?？傊?雖然3組GERD亞型在不同程度上均存在抗反流屏障功能減退,但不同程度的粘膜損傷對(duì)食管廓清功能可能并無直接影響。

綜上所述,食管酸暴露及食管動(dòng)力學(xué)特征在Barrett食管、糜爛性食管炎、非糜爛性反流病之間并無顯著差異,對(duì)臨床鑒別GERD亞型尚不具有參考價(jià)值,然而探明食管粘膜功能特點(diǎn)與內(nèi)鏡表現(xiàn)間的關(guān)系,仍有待大規(guī)模臨床研究加以證實(shí)。