王 玲,指導(dǎo)老師:冉青珍

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué),廣東 廣州510000;2.廣東省中醫(yī)院,廣東 廣州510000)

冉青珍主任是廣州中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師,廣東省中醫(yī)院主任中醫(yī)師,國(guó)醫(yī)大師路志正、國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)李維賢學(xué)術(shù)繼承人。冉青珍主任擅用中藥治療女性絕經(jīng)前后諸癥,現(xiàn)介紹其從心論治圍絕經(jīng)期綜合征1例。

1 病例介紹

患者,女,55歲,2017年11月22日初診。主訴:月經(jīng)停閉2年,潮熱汗出、胸悶心悸1年。曾行心電圖檢查未見(jiàn)異常,服中藥、中成藥無(wú)效?？滔掳Y:胸悶心悸時(shí)作,疲倦,潮熱汗出,失眠多夢(mèng),頭暈頭痛,視物昏蒙,怕冷,大便干結(jié),尿黃。舌質(zhì)淡紅,舌苔白,脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷:絕經(jīng)前后諸癥,辨證為心血不足證。處方:炙甘草15g,生曬參10g,桂枝10g,干姜10g,麥冬15g,生地黃10g,火麻仁10g,柏子仁30g,瓜蔞仁10g,法半夏10g,茯苓20g,阿膠10g(烊化),水煎內(nèi)服,共7劑。

2017年12月1日二診:服藥后諸癥均有所改善,心悸發(fā)作明顯減少,但仍時(shí)潮熱汗出,左側(cè)胸部輕微悶痛,心中煩悶,眼蒙,入睡困難,寐欠安多夢(mèng),口微渴,大便偏硬。舌淡苔白,脈細(xì)。處方:炒酸棗仁30g,茯神30g,酒川芎10g,知母5g,阿膠10g(烊化),玄參30g,生地黃15g,地骨皮15g,酒白芍30g,麥冬15g,炙甘草15g,生曬參10g,桂枝10g,火麻仁15g,龍骨15g(先煎),牡蠣15g(先煎)。水煎內(nèi)服,共7劑。

2017年12月18日三診:服藥后胸悶、心悸、心煩不寐、視物昏蒙、汗出均好轉(zhuǎn)。仍有輕微左側(cè)胸部悶痛,大便轉(zhuǎn)正常。舌淡苔白,脈細(xì)澀。處方:柏子仁30g,熟地黃30g,酒川牛膝10g,川續(xù)斷10g,澤蘭10g,卷柏10g,龍骨15g(先煎),牡蠣15g(先煎),黃連片5g,阿膠10g(烊化)。水煎內(nèi)服,共7劑。

2 按語(yǔ)

本患者年過(guò)七七,天癸已竭,月事停閉。李時(shí)珍《本草綱目》載:“女子,陰類(lèi)也,以血為主?！敝赋雠右匝獮橹?月經(jīng)以血為用。由于經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳數(shù)傷于血,導(dǎo)致陰血虧虛之證。心主血脈,陰血不足,本臟失養(yǎng),出現(xiàn)心悸胸悶失眠;血不上榮,則舌淡、頭暈頭痛、視物昏蒙;陰血不足,不能斂陽(yáng),則潮熱汗出;精血虧虛,腸道失潤(rùn),則大便干;心氣不足,無(wú)力推動(dòng)血液,脈道不充盈,則脈細(xì);陰損及陽(yáng),導(dǎo)致心陰陽(yáng)兩虛。依據(jù)“心主一身之血脈”“心主神明”“陽(yáng)化氣,陰成形”等理論,擬方對(duì)患者進(jìn)行辨證治療。一診患者以胸悶、心悸為主癥,擬方炙甘草湯加減治療。炙甘草湯首見(jiàn)于《傷寒論》:“傷寒,脈結(jié)代,心動(dòng)悸,炙甘草湯主之?！绷志竅1]認(rèn)為,心為五臟六腑的主宰,陰血虛則不能充盈血脈,加之陽(yáng)氣虛而不能鼓動(dòng)血脈,故脈來(lái)不能自續(xù),而為結(jié)代;氣血陰陽(yáng)俱不足,心失所養(yǎng),故心動(dòng)悸、虛羸少氣。馮文娜[2]用炙甘草湯治療冠心病期前收縮,總有效率達(dá)95.35%。炙甘草湯有通心陽(yáng)、養(yǎng)心氣、益心血、滋心陰之功,方中用麥冬、生地黃、火麻仁、阿膠等養(yǎng)陰之品滋養(yǎng)心陰;炙甘草和中健脾以養(yǎng)血之源;桂枝、干姜辛散溫通心陽(yáng),輔以瓜蔞仁治療胸悶心悸;生曬參、茯苓、柏子仁入心以寧心安神。全方滋補(bǔ)心血,溫通心陽(yáng)。二診胸悶、心悸癥狀好轉(zhuǎn),以心煩、失眠為主,擬方酸棗仁湯合兩地湯加減,較一診加重了滋陰養(yǎng)血安神的力度。酸棗仁湯出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》:“虛勞虛煩不得眠,酸棗仁湯主之?！笨梢?jiàn)虛勞虛煩不得眠為失眠主要臨床表現(xiàn)?！疤搫凇笔怯尚母侮幪撗镆?表現(xiàn)為“虛煩不得眠”;陰血虛不能上奉,見(jiàn)頭暈?zāi)垦?兩目干澀;陰血虛不能滋養(yǎng),則咽干口燥?！疤摕?心中郁郁而煩?？傊?酸棗仁湯證臨床表現(xiàn)為心肝血虛,虛熱內(nèi)生而不得眠。方中重用酸棗仁養(yǎng)血安神,知母養(yǎng)陰清熱,茯神寧心安神,川芎活血行氣[3],兩地湯滋陰清熱,龍骨、牡蠣潛陽(yáng)。全方滋陰養(yǎng)血,除煩安神。三診胸悶、心悸、心煩不寐等癥狀均較前兩診減輕,以左側(cè)胸部悶痛為主要癥狀。脈細(xì)澀,為陰虛不足、心脈不通之表現(xiàn)。擬方柏子仁丸加減,出自《婦人大全良方》。方中卷柏、澤蘭葉辛散溫通,善活血;熟地黃、續(xù)斷益精血;阿膠為血肉有情之品,甘溫質(zhì)潤(rùn),為補(bǔ)血滋陰良藥;加入黃連清心火、安心神;龍骨、牡蠣鎮(zhèn)靜安神。全方養(yǎng)心血,通血脈,安神除煩。

圍絕經(jīng)期綜合征臨床上多從腎虛角度辨證論治,女子七七之年,腎氣衰竭,天癸竭,地道不通。本案患者表現(xiàn)以心悸、心煩、失眠等心經(jīng)的癥狀為主,冉青珍主任認(rèn)為患者因經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳數(shù)脫于血,導(dǎo)致心血不足,治療從補(bǔ)心血角度入手。經(jīng)炙甘草湯補(bǔ)心血通心陽(yáng),酸棗仁合兩地湯養(yǎng)心安神、滋陰清熱,柏子仁丸養(yǎng)血脈、通經(jīng)絡(luò)治療后,患者絕經(jīng)前后諸癥明顯好轉(zhuǎn)。綜觀整個(gè)治療過(guò)程,冉青珍主任精于辨證,善于抓住病因,用藥絲絲入扣,藥證相應(yīng)是取得療效的關(guān)鍵。在臨床辨證上,冉青珍主任強(qiáng)調(diào)要望聞問(wèn)切,四診合參,辨證論治不能墨守成規(guī)。思維開(kāi)闊,圓機(jī)活法,有是證用是藥才是取得療效的關(guān)鍵。