劉澆藝 鐘丘 劉水

作者單位：1.528403 廣東 中山，廣東省中山愛爾眼科醫(yī)院眼科；2.528408 中山，廣東省中山火炬開發(fā)區(qū)醫(yī)院眼科

淚小管炎是淚小管慢性炎癥性疾病，多由慢性結(jié)膜炎或慢性淚囊炎引起，可單獨發(fā)病，也可合并慢性淚囊炎。臨床表現(xiàn)為眼部分泌物增多，內(nèi)眥反復(fù)紅腫、瘙癢不適、溢淚等。經(jīng)常被臨床醫(yī)生誤診為慢性結(jié)膜炎、慢性淚囊炎、瞼板腺炎等疾病。我院收治的單純淚小管炎(以下簡稱淚小管炎)患者48例(48眼)，隨機分成對照組和觀察組，兩組均采取切開引流，觀察組在淚小管切開的基礎(chǔ)上聯(lián)合淚道引流管置入術(shù)，術(shù)后取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2014年7月—2017年7月在我院確診為淚小管炎的48例(48眼)患者隨機分成對照組和觀察組各24例(24眼)。對照組男5例(5眼)、女19例(19眼)；年齡20～65歲，平均(41.23±6.3)歲；上淚小管炎8例、下淚小管炎16例。觀察組男6例(6眼)、女18例(18眼)；年齡23～68歲，平均(40.94±7.1)歲；上淚小管炎8例、下淚小管炎16例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。診斷標準：溢淚，淚小點部位發(fā)紅，分泌物增多，按壓淚小管部位流出膿性分泌物或豆渣狀分泌物，淚道沖洗病變部位通暢或原淚點反流伴有膿性分泌物溢出，無沖洗液入咽喉。納入標準：確診為淚小管炎的患者，無手術(shù)及局部外傷史，無麻醉藥物的使用禁忌證。排除有心、肺、肝臟等嚴重性疾病者及患有其他淚器疾病者。納入者簽署知情同意書參與本研究，并接受手術(shù)分組。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準開展。

1.2 治療方法 所有病例手術(shù)均為同一個醫(yī)師操作。對照組：以2%利多卡因+0.75%布比卡因以1∶1比例混合液行淚小管周圍組織浸潤麻醉。自淚小點插入淚道針頭留置于淚小管內(nèi)，距淚小點后2 mm瞼緣處以小尖刀垂直切開淚小管，切口長約4 mm，切口見到淚小管內(nèi)留置的金屬淚道針頭后退出淚道沖洗針頭。擠壓切口，引流出分泌物，并以霰粒腫刮匙刮除干凈淚小管腔內(nèi)的結(jié)石樣物。徹底清除干凈后，淚小管腔內(nèi)注入妥布霉素地塞米松眼膏，并以10-0絲線間斷縫合切口。觀察組：以2%利多卡因+0.75%布比卡因以1∶1比例混合液行淚小管周圍組織浸潤麻醉，手術(shù)眼相對應(yīng)的下鼻道填塞含有1%丁卡因+麻黃素混合液棉片5 min。自淚小點插入淚道針頭留置于淚小管內(nèi)，距淚小點后2 mm瞼緣處以小尖刀垂直皮膚切開淚小管，切口長約4 mm，切口見到淚小管內(nèi)留置的金屬淚道針頭后退出淚道沖洗針頭。擠壓切口，引流出分泌物，并以霰粒腫刮匙刮除干凈淚小管腔內(nèi)的結(jié)石樣物，徹底清除干凈后。擴張上下淚小點，通過淚道探針探開淚小管阻塞部位，以Crawford淚道引流管的兩末端探針分別自上下淚小點插入，進入淚囊、鼻淚管至下鼻道，使用專用鉤將探針的尖端橄欖葉鉤住，并拉出鼻腔外，連同硅膠管拉出，去除淚道引流管內(nèi)探針，淚道引流管于鼻腔外打結(jié)后送回鼻內(nèi)放置于下鼻道。淚小管腔內(nèi)注入妥布霉素地塞米松眼膏并以10-0絲線間斷縫合切口。對照組及觀察組所取出的硫磺樣顆粒均送病理檢查。

1.3 術(shù)后護理 局部點抗生素滴眼液及皮質(zhì)類固醇滴眼液，4次/d，術(shù)后1周拆除切口縫線，首次行淚道沖洗，此后每周沖洗1次，共3個月。淚道引流管放置3個月后取出。取出淚道引流管后每半個月沖洗1次。

1.4 觀察指標 拔管3個月后對兩組患者療效進行比較分析。

1.5 療效評定標準 治愈：拔管3個月后，患者自覺癥狀消失，淚小管局部無紅腫，無溢淚溢膿，手術(shù)側(cè)淚小管沖洗通暢。好轉(zhuǎn)：拔管3個月后，患者自覺癥狀減輕，淚小管局部無紅腫，按壓淚小管有少許黏液狀分泌物，手術(shù)側(cè)淚小管沖洗不完全通暢。無效：拔管3個月后，患者仍溢淚溢膿，按壓淚小管有膿性或黏液狀分泌物，手術(shù)側(cè)淚小管沖洗不通暢，有反流[1]?？傆行?(治愈+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計方法 使用SPSS 20.0對獲得的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析處理，計數(shù)資料以百分率(%)表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 觀察組治愈15例、好轉(zhuǎn)8例、無效1例，總有效率95.83%；對照組治愈8例、好轉(zhuǎn)10例、無效6例，總有效率75.0%；兩組治療總有效率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.3624，P＜0.05)。

2.2 病理診斷 本研究所有病例中，45例術(shù)中取出硫磺樣顆粒。病理結(jié)果示：標本中見大量漿細胞、淋巴細胞、中性粒細胞浸潤，可見呈放射狀排列的菌絲，病理診斷為放線菌??；其中5例合并有曲霉菌感染。

3 討論

淚小管炎臨床較少見，以中老年人居多，多由淚小管與淚囊連接部分或淚總管阻塞、結(jié)膜炎下行感染所致，女性發(fā)病率較男性高[2-3]，這可能由于女性使用化妝品以致眼部長期存在慢性炎癥，隨著年齡增加，雌性激素水平降低，淚液分泌處于較低水平，眼表保護功能減弱，易誘發(fā)感染。同時，該病的發(fā)生與女性本身骨性鼻淚管構(gòu)造也有一定關(guān)系，女性骨性鼻淚管較男性細小，以致淚道引流系統(tǒng)易發(fā)生狹窄、阻塞，誘發(fā)炎癥促使病原菌逆行，引起淚小管炎癥的發(fā)生。因淚小管周圍紅腫可誤診為瞼腺炎，因長期溢淚、溢膿，淚道沖洗不通暢可誤診為慢性淚囊炎，淚小管炎由各種細菌、病毒、衣原體或真菌感染所致，最常見的原因是放線菌[4-5]。放線菌的壞死組織或菌絲鈣化容易在淚小管內(nèi)堆積形成結(jié)石[6-7]，也與本研究病理檢查相一致。本研究中有48例患者，其中切開淚小管時發(fā)現(xiàn)管腔存在硫磺樣顆粒45例，高達93.75%，同楊曉釗等[8]研究結(jié)果接近。淚小管炎因本身發(fā)病率較低，且病癥多樣化，容易造成誤診，臨床醫(yī)師應(yīng)提高診治意識，認真負責，完善檢查，降低誤診率。單純用藥治療對本病的療效欠佳，但行淚小管剪開具有較好效果。

本研究所有病例術(shù)式均采取距淚小點后2 mm瞼緣處以小尖刀垂直皮膚切開淚小管，保留淚小點虹吸功能，避免了損傷淚小點而發(fā)生功能性溢淚，淚小管中段切開，易于徹底清除結(jié)石、膿液和管壁的濾泡，病灶清除徹底，減少復(fù)發(fā)。淚小管腔內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏，膏體可在淚小管內(nèi)停留，有效發(fā)揮支撐、填充、潤滑作用，因含有妥布霉素，屬于氨基糖苷類抗生素，從而有效殺滅淚小管部分細菌，控制感染作用強，可有效緩解炎癥反應(yīng)，減少滲出，改善癥狀，對淚小管炎癥有一定控制作用，促進修復(fù)，提高手術(shù)成功率。

觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合淚道引流管置入術(shù)，可進一步提高治愈率。有文獻報道淚小管切開聯(lián)合硅膠管置入術(shù)和單純的淚小管切開比較，可顯著降低復(fù)發(fā)率，提高治愈率[9]。置入淚道引流管后使淚小管持續(xù)開放，充分引流，可避免淚道沖洗造成不必要的損傷，較少黏膜粘連，提高手術(shù)成功率。

本研究中，對照組無效6例，可能因術(shù)前炎癥或手術(shù)切開刮搔破壞管腔內(nèi)黏膜，以致發(fā)生粘連、狹窄、閉鎖，最終復(fù)發(fā)，降低了有效率。觀察組置入淚道引流管的治愈例數(shù)高于對照組，失敗例數(shù)1例，主要因患者術(shù)后護理不當導(dǎo)致淚道引流管脫出，未及時來院復(fù)診，自行剪斷淚道引流管，管腔內(nèi)缺少支撐擴張，引起粘連、閉鎖。因此術(shù)后護理至關(guān)重要，交代患者平時避免揉眼，防止淚道引流管脫出，如有脫出，消除緊張情緒，來院做相應(yīng)回納處理即可，切勿自行剪斷，以防止手術(shù)失敗。

綜上所述，淚小管炎的治療需要全面綜合考慮患者的病情，制定合適的治療方案，淚小管切開聯(lián)合淚小管置管術(shù)治療淚小管炎，安全有效，可提高手術(shù)成功率，值得臨床推廣使用。