郭廷超 孟令波 盧永平

作者單位：110031 沈陽，中國醫(yī)科大學遼寧省計劃生育科學研究院附屬醫(yī)院

精索靜脈曲張為男科常見病，常與男性不育有關。當精索內靜脈蔓狀靜脈叢存在異常迂曲、擴張、伸長時，由于血液淤滯、蔓狀靜脈叢熱交換率下降，睪丸組織內代謝物蓄積和血液5-羥色胺等反流，患者精液質量會受到直接影響，若未及時治療很可能導致不育[1]。近年來，手術治療精索靜脈曲張逐漸受到青睞，顯微鏡下精索靜脈結扎術可改善睪丸微循環(huán)，繼而對精子存活率及精子質量起到改善作用[2]。需要注意的是，精索靜脈顯微結扎手術效果與患者術前精索靜脈曲張程度有一定關系，部分患者術后精液質量改善并不明顯[3]。本研究按照患者精索靜脈曲張程度分3組展開觀察，分析患者術前精索靜脈曲張程度與術后精子質量改善程度的關系?，F(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2017年6月—2018年6月我院收治的精索靜脈曲張住院患者57例，按照精索靜脈曲張程度分為3組(分組標準見觀察指標)，每組19例。Ⅰ度組年齡19～38歲，平均(27.49±3.71)歲；Ⅱ度組年齡23～42歲，平均(29.76±2.84)歲；Ⅲ度組年齡22～42歲，平均(30.38±3.07)歲，3組間基礎資料差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經遼寧省計劃生育科學研究院倫理委員會討論同意，所有參與研究的患者均簽署了知情同意書。納入標準：經我院彩色多普勒超聲聯(lián)合體格檢查確診為原發(fā)性精索靜脈曲張，均為單側患病(左側)，無手術禁忌證，對手術知情并簽字。排除標準：排除生殖道感染，近3個月高熱、高溫工作環(huán)境、泡熱水澡、蒸桑拿、服用影響精子質量藥物等患者。

1.2 治療方法 所有患者行經腹股溝下方外環(huán)口部顯微鏡下精索靜脈結扎術[4]。患者腰硬麻醉成功后取平臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，取患側腹股溝下方外環(huán)口部切口，長約2 cm，依次切開皮膚、皮下組織，尋找患側外環(huán)口及精索，闌尾鉗將精索提出切口，橡膠片置精索下牽引。調整放大倍率至10倍左右，于鏡下分開提睪肌、精索外筋膜、精索內筋膜，仔細辨認睪丸動脈、輸精管、精索淋巴管并牽開保護。分離出所有擴張的患側精索內靜脈屬支，游離后分別雙重結扎并切斷。仔細止血，檢查有無殘留靜脈，無活動性出血后，依次關閉切口。

1.3 觀察指標 根據(jù)精索靜脈彩色多普勒超聲診斷及Valsalva試驗結果對研究對象精索靜脈曲張程度進行判定[5]，所有病患術前曲張直徑均＞2 mm且呈現(xiàn)反流特征。聯(lián)合常規(guī)體格檢查，將曲張程度判定標準定義如下。Ⅰ度：Valsalva試驗過程中可觸及曲張靜脈，非試驗過程不可觸及。Ⅱ度：在患者氣息平靜時可觸及曲張靜脈，但在直視下不可見。Ⅲ度：在患者氣息平靜時可直視到陰囊表面存在曲張血管團。

常規(guī)精液檢查，術前檢查為患者首次入院時，術后檢查為3～6個月復查時。采集標本前囑患者禁欲2～7 d，精液標本采集采用傳統(tǒng)手淫方式，標本檢查項目包含精子核成熟度、精子形態(tài)、精子密度、A+B級精子率，比較術后相關指標改善程度。

1.4 統(tǒng)計學分析 使用SPSS 22.0軟件對獲得的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析處理，符合正態(tài)分布方差齊的計量資料以均數(shù)±標準差表示，應用獨立樣本t檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 精子核成熟度 術后Ⅰ度組精子核成熟度較術前提高，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；另兩組均較術前升高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 精子形態(tài) Ⅰ度組精子正常形態(tài)術后較術前提升，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；另兩組均較術前升高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 精子密度 Ⅰ度組精子密度術后較術前提升，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；另兩組均較術前升高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

2.4 A+B級精子率 Ⅰ度組A+B級精子率術后較術前升高，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；另兩組均較術前升高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表4。

3 討論

研究顯示，精索靜脈曲張程度越嚴重，對不育患者精子質量影響越大。由于精索迂曲擴張，精索靜脈中的血液無法順暢流動，淤滯的血液會使睪丸局部溫度有所提升，熱應激可影響精子活力和質量[6]。同時，靜脈反流帶來的腎臟與腎上腺分泌物代謝產物會直接對精子存活率產生影響，并在一定程度上限制精子的生成。當曲張的靜脈無法完成有效反流時，精索靜脈功能受損，精子密度或質量明顯下降[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，精索靜脈曲張較嚴重患者在經過治療后，精子質量改善程度優(yōu)于曲張程度較輕者。

表1 不同組別精子核成熟度手術前后比較(%)

表2 不同組別精子正常形態(tài)手術前后比較(個)

表3 不同組別精子密度手術前后比較(109/L)

表4 不同組別A+B級精子率手術前后比較(%)

目前，手術是治療精索靜脈曲張的首選方式，以往經典術式有經腹膜后高位結扎術、經腹股溝高位結扎術，這些手術可在肉眼下完成且操作并不復雜，但由于肉眼操作下可能會混淆靜脈、周圍細小淋巴與精索動脈，不排除由于操作失誤將精索內血管集束結扎的可能，從而影響到正常回流導致術后多種并發(fā)癥，也可能由于無法徹底阻斷精索靜脈反流影響到術后精液質量改善效果。本研究選擇的顯微鏡下精索靜脈結扎術，不僅可阻斷精索內靜脈外，還可阻斷睪丸引帶靜脈與精索外靜脈，并且可以很好地保護精索動脈和淋巴管，減少術后并發(fā)癥，有利于睪丸微循環(huán)及生精功能更快恢復。

本研究以Valsalva試驗聯(lián)合常規(guī)體格檢查判定術前精索靜脈曲張程度，按照站立位可觸及曲張靜脈情況對曲張程度進行分級。對57例患者手術前后精液檢查結果分析發(fā)現(xiàn)，Ⅰ度組患者精子核成熟度、精子形態(tài)、精子密度、A+B級精子率，相較于術前并無明顯改善或改善未達到顯著程度，但另兩組患者4項檢查結果均顯示改善程度差異有統(tǒng)計學意義。本研究表明，精索靜脈曲張程度越嚴重，術前精子質量狀況越差。手術治療精索靜脈曲張程度為Ⅱ度及Ⅲ度者可見精子質量得到顯著改善，但處于Ⅰ度的輕度曲張患者經過手術治療后精子質量改善并不明顯。可見精索靜脈曲張程度與術后精子質量之間存在一定關系，由于本研究樣本數(shù)量少，可能存在統(tǒng)計學誤差，需要在以后的研究中進一步論證。