周 輝 王 俊 李 堅(jiān) 袁喜紅 周 凱

作者單位：南昌大學(xué)附屬人民醫(yī)院 二部普通外科 330006

腹股溝疝為老年人常見的普外科疾病，往往需要手術(shù)治療；但由于老年人多伴有高血壓病、糖尿病等疾病，故老年腹股溝疝患者選擇合適的手術(shù)方式至關(guān)重要。腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)具有復(fù)發(fā)率低、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快的優(yōu)勢；而腹腔鏡下經(jīng)腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(Laparoscopic transabdominal preperitoneal groin hernia repair,TAPP)的學(xué)習(xí)曲線短，更容易被老年外科醫(yī)生掌握，臨床應(yīng)用較廣[1]。在此，筆者選取2017年06月至2018年9月收治的26例老年腹股溝疝患者，行3D-MAX補(bǔ)片TAPP手術(shù)；療效滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 本組患者男性21例，女性5例，年齡(62～84)歲，平均年齡(72±8.7)歲；包括斜疝14例，直疝8例，雙側(cè)斜疝2例，直疝+斜疝1例，雙側(cè)直疝+單側(cè)股疝1例。合并有高血壓病12例，2型糖尿病6例，冠心病6例，慢性阻塞性肺疾病8例，前列腺增生癥19例。其中2例患者有過上腹部手術(shù)史。

1.2 手術(shù)材料 采用美國巴德公司3D Max補(bǔ)片，根據(jù)術(shù)中缺損選用中號和大號補(bǔ)片，中號補(bǔ)片規(guī)格為8.5×13.7cm，大號補(bǔ)片規(guī)格為10.8×16.0cm，材質(zhì)均為聚丙烯材料。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組2017年發(fā)布的操作指南進(jìn)行[2]。所有患者均采用氣管插管全身麻醉，雙側(cè)疝術(shù)前導(dǎo)尿，患者仰臥位，頭高腳低15°～30°，臍下行1cm切口，建立氣腹，氣腹壓力為12mmHg(1mmHg=0.133kPa)，臍部置入10mm套管，兩側(cè)平臍平面,腹直肌外緣分別置入5mm套管。臍部套管為觀察孔，置入腹腔鏡；兩側(cè)套管為操作孔，分別置入無損抓鉗及電剪刀。進(jìn)入腹腔后，首先觀察腹腔內(nèi)是否有粘連，然后觀察疝環(huán)的大小、深度以及對側(cè)有無隱匿性的疝存在。然后于內(nèi)環(huán)腹壁上緣約2.5cm處剪開并分離腹膜。上至聯(lián)合肌腱，下至Cooper韌帶，內(nèi)至臍內(nèi)側(cè)韌帶，外至髂前上棘內(nèi)側(cè)。將疝囊自內(nèi)環(huán)口游離下來，如疝囊較大，則頸部橫斷。對于直疝，可將疝囊和腹膜前脂肪從直疝三角中牽拉出來，將疝囊腹膜和腹橫筋膜分開。充分分離腹膜前間隙后，根據(jù)缺損大小，由臍部套管置入不同型號的3D-MAX補(bǔ)片。于腹膜前間隙展平，將補(bǔ)片的立體塑形下緣折線緊貼腹膜反折處并與腹股溝韌帶平行；同時(shí)保證補(bǔ)片上M標(biāo)志及箭頭指向內(nèi)側(cè)。如果是雙側(cè)疝則分離恥骨膀胱間隙，兩側(cè)補(bǔ)片的內(nèi)側(cè)在恥骨聯(lián)合處交叉重疊，并用醫(yī)用黏合膠固定在恥骨聯(lián)合處。最后用可吸收線連續(xù)鎖邊縫合腹膜覆蓋補(bǔ)片然后關(guān)閉進(jìn)氣裝置，緩慢放氣，縫合各戳孔。

2.結(jié)果

所有患者均成功行3D-MAX補(bǔ)片TAPP手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間(57±21)mins，平均放置補(bǔ)片時(shí)間(186±47)Secs，平均住院時(shí)間(8±3.7)d。術(shù)后發(fā)生陰囊血清腫1例，尿潴留3例，均經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)；無切口感染病例。術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，無復(fù)發(fā)病例。術(shù)后3個(gè)月無慢性疼痛病例，僅有1例患者有輕微異物感。

3.討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)世界上每年大約進(jìn)行2000萬次疝氣修復(fù)手術(shù)[3]，隨著我國老年人口逐年增多，老年腹股溝疝發(fā)病率不斷升高[4]。老年人常有衰弱和肌少癥發(fā)生,腹膜的張力和腹壁肌肉較年輕時(shí)有所降低；當(dāng)伴前列腺增生排尿困難、便秘、咳嗽等使腹內(nèi)壓增高的疾病時(shí)，往往容易誘發(fā)腹股溝疝發(fā)生。老年人腹股溝疝一旦出現(xiàn)嵌頓，導(dǎo)致腸管壞死，甚至?xí)ｋU(xiǎn)。因此，原則上應(yīng)對能夠耐受手術(shù)的老年患者建議盡早進(jìn)行手術(shù)治療。

相比傳統(tǒng)開放手術(shù)，腹腔鏡經(jīng)腹膜前(TAPP)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)相對容易被臨床醫(yī)生掌握，已在臨床中廣泛開展應(yīng)用。早期的TAPP手術(shù)中，采用的補(bǔ)片多需要裁剪，還需要用釘槍或是生物膠水固定在恥骨梳和腹壁上，不僅增加手術(shù)步驟以及手術(shù)費(fèi)用，往往還會(huì)帶來慢性疼痛和明顯的異物感，嚴(yán)重影響術(shù)后療效[5]。相比之下，新型的3DMax補(bǔ)片采用了自動(dòng)成形、免固定的設(shè)計(jì)理念，整張補(bǔ)片根據(jù)肌恥骨孔間隙的大小設(shè)計(jì)，具有內(nèi)寬外窄前凸的三維立體構(gòu)造及補(bǔ)片邊緣的記憶彈力環(huán)，放置后自動(dòng)彈開成形，覆蓋整個(gè)肌恥骨孔的薄弱區(qū)域，一般放置后不需要刻意固定[6]。

根據(jù)筆者體會(huì)，3D Max補(bǔ)片應(yīng)用于老年TAPP手術(shù)，除了本身手術(shù)操作需要的技巧外，還應(yīng)掌握以下注意事項(xiàng)：①根據(jù)缺損情況和肌恥骨孔間隙的大小選擇補(bǔ)片，3D Max補(bǔ)片常用的為中號、大號兩種規(guī)格，一般能夠滿足臨床使用。術(shù)中也可以根據(jù)實(shí)際情況，對補(bǔ)片的下緣做0.5～1.0cm的裁剪，不會(huì)影響補(bǔ)片的成形效果。研究表明，根據(jù)患者情況選擇合適大小的補(bǔ)片是減少術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵[7]。②直疝和斜疝手術(shù)操作技巧上無特殊。但股疝患者下后方間隙要游離充分，清楚顯露骼恥束、恥骨梳韌帶和陷窩韌帶這3個(gè)重點(diǎn)解剖結(jié)構(gòu)，保護(hù)外側(cè)的股靜脈；還納股疝疝囊，并確保3D Max補(bǔ)片充分覆蓋股管上口，下緣超出2cm～3cm。③3D-MAX補(bǔ)片根據(jù)左右選取補(bǔ)片，補(bǔ)片上有明顯的藍(lán)色定位標(biāo)記點(diǎn)，要求術(shù)中放置時(shí)藍(lán)色“M+箭頭”字樣端在內(nèi)側(cè)，箭頭指向恥骨聯(lián)合即可。帶有弧形凹槽的一側(cè)為下緣，對準(zhǔn)髂血管位置。④放置3D Max補(bǔ)片后一般無須固定，但雙側(cè)疝在左右側(cè)的腹膜前間隙打通情況下，筆者建議補(bǔ)片在恥骨聯(lián)合處交叉重疊約2cm，并在重疊處用醫(yī)用黏合膠固定，防止補(bǔ)片向?qū)?cè)平行移位。

腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中補(bǔ)片的植入與固定是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵步驟，直接影響術(shù)者手術(shù)體驗(yàn)和患者術(shù)后效果。新型的3D-MAX補(bǔ)片是一種三維補(bǔ)片，植入后不易皺縮、移動(dòng)，組織順應(yīng)性好，可以認(rèn)為是一種“解剖固定”[8]，一般無須另行固定。3D-MAX補(bǔ)片自帶有明顯的方位標(biāo)志，確保了補(bǔ)片的正確放置，大大降低了補(bǔ)片放置、展開的難度[9]。本組資料表明，術(shù)中平均放置補(bǔ)片時(shí)間僅為(186±47)Secs，筆者認(rèn)為較以往使用的一些其他補(bǔ)片有明顯的縮短，但仍然有待進(jìn)一步的相關(guān)研究。Tam等的一項(xiàng)薈萃分析認(rèn)為沒有任何統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)證明補(bǔ)片固定和非固定與復(fù)發(fā)有關(guān)[10]；相反，可能導(dǎo)致更高水平的疼痛并增加圍手術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[11]。Sajid等認(rèn)為不固定補(bǔ)片能有效降低生殖股神經(jīng)支和大腿外側(cè)皮神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)[12]。本組資料顯示，患者術(shù)后效果良好，無復(fù)發(fā)病例；術(shù)后3個(gè)月無慢性疼痛，僅有1例患者有輕微異物感，考慮其體質(zhì)偏瘦(BMI16.7)所致。因此，本組結(jié)果表明3D-MAX補(bǔ)片具有良好的手術(shù)療效，同時(shí)也能有效地控制慢性疼痛和異物感的術(shù)后并發(fā)癥。分析其原因主要可能與3D-MAX補(bǔ)片的組織順應(yīng)性好，免縫合固定有直接的關(guān)系。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，組織工程技術(shù)的普及，疝補(bǔ)片材料也得到了極大的發(fā)展，探索理想化補(bǔ)片的研究從未停止過[13，14]。今后針對解剖結(jié)構(gòu)不同的患者，根據(jù)CT圖像即可快速打印出符合患者個(gè)體化需求的3D補(bǔ)片，也正走向臨床[15]。

綜上所述，3D-MAX補(bǔ)片應(yīng)用于老年TAPP術(shù)是安全、可靠、有效的，術(shù)中補(bǔ)片植入、固定容易，能有效手術(shù)難度，縮短手術(shù)時(shí)間，同時(shí)減少了術(shù)后患者局部不適。