李 君

作者單位：河南省南陽市中心醫(yī)院 473000

心臟康復(fù)在臨床已開展近20年，近年來二級(jí)預(yù)防已成為冠心病康復(fù)主要指導(dǎo)措施，由于各級(jí)醫(yī)院人員專業(yè)素質(zhì)、患者組成、延續(xù)性醫(yī)療活動(dòng)的開展等情況不同，二級(jí)預(yù)防在臨床開展應(yīng)用方式缺乏規(guī)范，嚴(yán)重影響心功能康復(fù)效果[1]。冠心病介入治療(PCI)患者的心功能康復(fù)水平直接影響著患者治療效果和預(yù)后結(jié)局[2]。為了提高老年冠心病PCI患者心血管疾病預(yù)防水平，改善預(yù)后結(jié)局和生存質(zhì)量，我科結(jié)合老年冠心病PCI患者康復(fù)需求及特點(diǎn)，將冠心病二級(jí)預(yù)防中的生活方式、習(xí)慣改變內(nèi)容與護(hù)理技巧相結(jié)合，對(duì)老年冠心病PCI患者制定并實(shí)施規(guī)范化二級(jí)預(yù)防干預(yù)，使患者疾病預(yù)防水平和預(yù)后結(jié)局得到大幅改善，臨床效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.材料與方法

1.1 材料 選取2016年8月至2017年10月在我院接受PCI治療的136例老年冠心病患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，其中對(duì)照組68例，男性41例，女性27例；年齡60～86歲，平均年齡(66.3±2.7)歲；并發(fā)癥：高血壓58例，糖尿病31例，高血脂19例；原發(fā)病：急性心肌梗死37例，不穩(wěn)定性心絞痛31例；居住地：農(nóng)村41例，城鎮(zhèn)27例；文化程度：小學(xué)17例，初中19例，高中或中專21例，大專及以上11例。觀察組組68例，男性39例，女性29例；年齡60～88歲，平均年齡(65.9±2.9)歲；并發(fā)癥：高血壓59例，糖尿病33例，高血脂21例；原發(fā)?。杭毙孕募」Ｋ?5例，不穩(wěn)定性心絞痛33例；居住地：農(nóng)村38例，城鎮(zhèn)30例；文化程度：小學(xué)18例，初中20例，高中或中專17例，大專及以上13例。兩組在性別、年齡、并發(fā)癥、原發(fā)病、居住地、文化程度等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)理論委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)照組在住院期間給予冠心病PCI介入治療，配合常規(guī)藥物治療及對(duì)應(yīng)護(hù)理，將科學(xué)飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、良好生活習(xí)慣等知識(shí)向患者宣教，出院時(shí)給予常規(guī)出院指導(dǎo)，囑咐其定期復(fù)查，嚴(yán)格按照健康宣教知識(shí)進(jìn)行院外自我管理，并建立隨訪檔案，半年隨訪1次。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，充分評(píng)估患者病情、認(rèn)知能力、生活習(xí)慣等因素，根據(jù)冠心病二級(jí)預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)，將冠心病康復(fù)分為院內(nèi)康復(fù)、院外康復(fù)、家庭康復(fù)3個(gè)階段，每個(gè)階段從生活方式改變(戒煙/限酒/飲食/運(yùn)動(dòng))、詢證用藥指導(dǎo)、生理/心理健康干預(yù)、生活質(zhì)量評(píng)估與改善等4個(gè)方面進(jìn)行系統(tǒng)化、規(guī)范化預(yù)防干預(yù)。

1.2.1 院內(nèi)康復(fù)期：對(duì)患者病情癥狀、用藥情況、生活習(xí)慣中存在的冠心病危險(xiǎn)因素、認(rèn)知能力等資料進(jìn)行收集整理，作為早期病情評(píng)估的依據(jù)，結(jié)合老年冠心病患者康復(fù)需求臨床特點(diǎn)，制定健康宣教計(jì)劃及康復(fù)目標(biāo)，手術(shù)前對(duì)其進(jìn)行PCI治療基本流程、預(yù)期效果、術(shù)后早期康復(fù)重要性等健康宣教。術(shù)后24h內(nèi)開始指導(dǎo)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)，從被動(dòng)運(yùn)動(dòng)逐漸過渡到床上肢體活動(dòng)、坐起、床邊站立、床邊行走、病室步行、病區(qū)活動(dòng)等，活動(dòng)期間密切觀察患者心功能情況，若出現(xiàn)胸痛、心律失常、心電圖改變等癥狀，應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)[3]。出院前進(jìn)行心電圖負(fù)荷實(shí)驗(yàn)或6分組步行實(shí)驗(yàn)，對(duì)患者心功能進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，為進(jìn)一步院外康復(fù)計(jì)劃提供參考。向患者發(fā)放自制健康宣教手冊(cè)，內(nèi)容包括院外康復(fù)基本方法和技巧，冠心病危險(xiǎn)因素在生活習(xí)慣中的體現(xiàn)，教會(huì)患者戒煙限酒、科學(xué)飲食、體重控制、血壓控制、血糖控制等科學(xué)生活習(xí)慣預(yù)防達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，如鈉鹽攝入<5g/d，食用油<25g/d，蔬菜300～500g/d；酒精飲用量男性≤25g/d，女性≤15g/d；體重指數(shù)控制在18.5～23.9kg/m2以下；血壓控制在140/90mmHg以下，糖化血紅蛋白控制在7%以下等[4]。建立隨訪交流群，指導(dǎo)患者在院外康復(fù)期結(jié)合該健康宣教內(nèi)容管理自己的生活及康復(fù)活動(dòng)。

1.2.2 院外康復(fù)期：每月定期進(jìn)行隨訪，及時(shí)糾正不良生活習(xí)慣，定期評(píng)估患者危險(xiǎn)因素，根據(jù)患者病情給予院外康復(fù)指導(dǎo)。隨訪微信群內(nèi)每天更新冠心病康復(fù)相關(guān)健康宣教知識(shí)，及時(shí)解答患者疑問，引導(dǎo)其養(yǎng)成良好生活習(xí)慣?？梢詫?shí)施微信打卡的形式，鼓勵(lì)患者每天將自己所實(shí)施的康復(fù)運(yùn)動(dòng)內(nèi)容、生活中冠心病危險(xiǎn)因素控制情況等在隨訪微信群中展示。指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)康復(fù)嚴(yán)格遵循三步走方法：第一步采取彎腰、抬腿、扭腰等低水平有氧運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行身體預(yù)熱，時(shí)間為5～10min。第二步進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)、阻抗訓(xùn)練、柔韌性訓(xùn)練等。有氧運(yùn)動(dòng)：慢跑、太極拳、氣功等運(yùn)動(dòng)，持續(xù)時(shí)間 20～60min/次，每周3～5次；阻抗訓(xùn)練：患者借助啞鈴或杠鈴、運(yùn)動(dòng)器材、彈力帶等訓(xùn)練工具進(jìn)行訓(xùn)練，指導(dǎo)患者在訓(xùn)練過程中配合呼吸訓(xùn)練，即在用力時(shí)呼氣，放松時(shí)吸氣，加強(qiáng)肌肉、呼吸協(xié)調(diào)訓(xùn)練，持續(xù)時(shí)間20～40min/次，每周2次；柔韌性訓(xùn)練：無固定動(dòng)作，使身體每個(gè)部位有牽拉感為準(zhǔn)，每個(gè)動(dòng)作持續(xù)6～15s，然后放松，每次訓(xùn)練總時(shí)間為10min，每周2～3次[5]。第三步為放松階段，保持全身放松，持續(xù)5～10min。

1.2.3 家庭康復(fù)期：主要適用心血管事件1年后的康復(fù)指導(dǎo)，主要內(nèi)容為繼續(xù)鼓勵(lì)患者維持已經(jīng)養(yǎng)成的健康生活方式和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，糾正冠心病危險(xiǎn)因素，定期進(jìn)行心功能檢查，調(diào)整用藥方案，并堅(jiān)持遵醫(yī)用藥，鼓勵(lì)患者回歸家庭和社會(huì)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 整理并統(tǒng)計(jì)兩組患者入院當(dāng)天及術(shù)后1年復(fù)診時(shí)的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白-膽固醇(LDL-C)、糖化血紅蛋白(HbA1c)等冠心病危險(xiǎn)因素指標(biāo)；以及戒煙限酒、科學(xué)飲食、適量運(yùn)動(dòng)、遵醫(yī)服藥等生活方式達(dá)標(biāo)情況；統(tǒng)計(jì)并比較1年內(nèi)兩組患者發(fā)生心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、復(fù)發(fā)再入院等心血管意外事件發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者入院當(dāng)天及術(shù)后1年冠心病危險(xiǎn)因素各指標(biāo)變化情況 入院當(dāng)天兩組患者SBP、DBP、TC、LDL-C、HbA1c等冠心病危險(xiǎn)因素指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)二級(jí)預(yù)防干預(yù)后，觀察組各指標(biāo)均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者入院當(dāng)天及術(shù)后1年冠心病危險(xiǎn)因素各指標(biāo)變化情況

2.2 兩組患者入院當(dāng)天及術(shù)后1年科學(xué)生活方式達(dá)標(biāo)情況 入院當(dāng)天兩組患者戒煙限酒、科學(xué)飲食、適量運(yùn)動(dòng)、遵醫(yī)服藥等科學(xué)生活方式達(dá)標(biāo)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)二級(jí)預(yù)防干預(yù)后，觀察組科學(xué)生活方式達(dá)標(biāo)率明顯高于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者入院當(dāng)天及術(shù)后1年冠心病危險(xiǎn)因素各指標(biāo)變化情況[例(%)]

2.3 兩組患者術(shù)后1年內(nèi)心血管意外事件發(fā)生率比較 觀察組患者心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、復(fù)發(fā)再入院等心血管意外事件發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后1年內(nèi)心血管意外事件發(fā)生率比較[例(%)]

3.討論

PCI是目前臨床廣泛應(yīng)用的微創(chuàng)治療冠心病方法，可快速糾正冠脈狹窄導(dǎo)致的心肌缺血。有研究結(jié)果顯示[6]，大約20%的PCI患者會(huì)在術(shù)后3～6個(gè)月內(nèi)發(fā)生支架內(nèi)再狹窄，再次引起心肌缺血，老年人發(fā)生率更高。開展規(guī)范的心功能康復(fù)預(yù)防可使冠心病患者全因病死率下降15%～28%，心源性病死率下降26%～31%，猝死降低37%，因此對(duì)PCI術(shù)后患者開展積極有效的心臟康復(fù)預(yù)防干預(yù)意義重大。

老年冠心病患者認(rèn)知能力、冠心病危險(xiǎn)因素、康復(fù)規(guī)范性及依從性方面大多存在諸多問題，甚至已經(jīng)深深融入其生活習(xí)慣當(dāng)中，對(duì)心功能康復(fù)極為不利。規(guī)范化的心功能二級(jí)預(yù)防需要全方面多學(xué)科協(xié)作，是一個(gè)有計(jì)劃的持續(xù)干預(yù)過程。有研究表明[7]，術(shù)后不良生活習(xí)慣是影響冠心病發(fā)病及PCI術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素之一。本研究實(shí)施的規(guī)范化二級(jí)預(yù)防，從患者基本資料入手，在充分評(píng)估患者康復(fù)需求、病情、認(rèn)知能力、生活習(xí)慣等方面的基礎(chǔ)上開展具有針對(duì)性的規(guī)范干預(yù)，給予藥物、運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、心理、社會(huì)支持；自制的健康宣教手冊(cè)內(nèi)容更為具體，迎合患者在不同康復(fù)階段的需求，指導(dǎo)效果更佳。同時(shí)，冠心病相關(guān)危險(xiǎn)因素認(rèn)知干預(yù)使患者認(rèn)清自身生活習(xí)慣中的不良因素，主動(dòng)根據(jù)宣教內(nèi)容進(jìn)行糾正，逐漸養(yǎng)成健康科學(xué)的生活方式，以達(dá)到預(yù)防冠心病復(fù)發(fā)的作用，從而降低心血管意外事件發(fā)生率，改善預(yù)后結(jié)局。

隨訪微信群的建立及應(yīng)用，可實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)指導(dǎo)和監(jiān)督，并能及時(shí)解答患者的疑問，提高其認(rèn)知能力、訓(xùn)練依從性和規(guī)范性，堅(jiān)持微信打卡活動(dòng)可充分調(diào)動(dòng)患者主觀能動(dòng)性，使患者在打卡活動(dòng)中不知不覺地養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，消除冠心病危險(xiǎn)誘因。許艷梅[8]研究結(jié)果顯示，在冠心病PCI術(shù)后不同階段開展不同強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉可明顯改善患者心功能水平，提升運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量。本研究以冠心病心功能康復(fù)時(shí)期為中軸，將二級(jí)預(yù)防康復(fù)訓(xùn)練分為院內(nèi)康復(fù)、院外康復(fù)、家庭康復(fù)三個(gè)階段，在不同階段結(jié)合患者病情，給予循序漸進(jìn)的運(yùn)動(dòng)康復(fù)指導(dǎo)，并且注重每個(gè)時(shí)期運(yùn)動(dòng)康復(fù)的規(guī)范性，指導(dǎo)患者養(yǎng)成運(yùn)動(dòng)康復(fù)三步走習(xí)慣，使運(yùn)動(dòng)康復(fù)更具規(guī)范性，同時(shí)也有效提高運(yùn)動(dòng)康復(fù)效果，避免盲目訓(xùn)練加重病情。

綜上所述，規(guī)范化二級(jí)預(yù)防干預(yù)可有效提高老年冠心病PCI患者認(rèn)知能力，重視冠心病危險(xiǎn)因素對(duì)康復(fù)效果的影響，自覺改變不良生活習(xí)慣，提高冠心病危險(xiǎn)因素達(dá)標(biāo)率，降低心血管意外事件發(fā)生率，從而改善預(yù)后結(jié)局。