張彩鳳　向平　秧茂盛　向仍運(yùn)　李學(xué)鋒

[摘要]克羅恩病（CD）是一種非特異性腸道慢性炎癥性疾病，多見于末端回腸和鄰近結(jié)腸，從口腔至粘連肛門各段消化道均可受累。由于CD的臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡下特征及影像學(xué)特點(diǎn)均缺乏特異性，甚至活檢標(biāo)本病理學(xué)也難以確診，加之臨床醫(yī)生對克CD的認(rèn)識不足，極易引起漏診和誤診。本例患者在10余年的診治過程中，除有消化道及全身表現(xiàn)外還出現(xiàn)了嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng)歷了三次手術(shù)治療?，F(xiàn)將1例CD 10余年的診治過程進(jìn)行報道，以提高臨床醫(yī)師對該病的認(rèn)識。

[關(guān)鍵詞]克羅恩病;并發(fā)癥;診斷;治療

[中圖分類號] R593.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）11（c）-0198-04

A case report of Crohn′s disease and literature review

ZHANG Cai-feng1? ?XIANG Ping1，2

克羅恩病（Crohn′s disease，CD）是一種非特異性腸道慢性炎癥性疾病，多見于末端回腸和鄰近結(jié)腸，從口腔至粘連肛門各段消化道均可受累，已是歐美國家常見消化系統(tǒng)疾病。近10余年來CD發(fā)病率在我國有明顯增高的趨勢，由于其臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡下特征及影像學(xué)特點(diǎn)均缺乏特異性，甚至活檢標(biāo)本病理學(xué)也難以確診，加之臨床醫(yī)生對CD的認(rèn)識不足，極易引起漏診和誤診。本病例主要報道了患者10余年的診治過程，以提高臨床醫(yī)師對該病的認(rèn)識。

1病例資料

患者舒某，男，41歲，因“右下腹痛、納差20余天，納差”于2008年8月25日就診，表現(xiàn)為陣發(fā)性腹痛，進(jìn)食后加重，排便后稍緩解，食納減退，消瘦，體重下降6 kg，無腹瀉、嘔吐、黑便、發(fā)熱等不適。我院門診對其進(jìn)行了相關(guān)檢查。腹部B超：右中下腹腔內(nèi)局部腸管非均質(zhì)性增厚;網(wǎng)膜內(nèi)見數(shù)枚淋巴結(jié)。腸鏡：回盲部腫塊，腸癌？結(jié)核？CD？淋巴瘤？活檢病理：（盲腸）黏膜慢性炎，間質(zhì)較多淋巴結(jié)、漿細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞浸潤、充血、水腫。門診以回盲部病變查因：腸癌？腸結(jié)核？淋巴瘤？CD？2008年8月29收入我院消化內(nèi)科診治。

既往有膽囊結(jié)石、膽囊炎病史，膽絞痛發(fā)作過1次。個人史：吸煙史35年，每日約20支，偶有飲酒，量不多。

入我院完善相關(guān)檢查，具體如下。血常規(guī)顯示，白細(xì)胞：18.2×109/L;中性粒細(xì)胞數(shù)：12.7×109/L。糞沉渣、肝腎功能、甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、糖類CA19-9正常。胸片、心電圖正常。腹部增強(qiáng)CT：膽囊結(jié)石;右下腹占位：結(jié)腸癌？建議進(jìn)一步檢查。2008年9月1日復(fù)查腸鏡，回盲部包塊：結(jié)核？腸癌？CD？淋巴瘤？活檢病理：（回盲部）送檢物鏡下示黏膜重度慢性炎，部分黏膜淺表壞死、糜爛，有炎性壞死物形成，大量淋巴細(xì)胞浸潤，間質(zhì)充血、水腫。請普外科會診及討論后診斷，回盲部占位病變查因：腸癌？腸結(jié)核？CD？淋巴瘤？有手術(shù)指征，于9月8日在全麻下行右半結(jié)腸切除術(shù)。①術(shù)后病理。右半結(jié)腸切除（帶闌尾）18 cm一段，距近切緣（升結(jié)腸段）7 cm處黏膜面見9 cm×3 cm×3 cm隆起性病灶，表淺糜爛，線形缺損，腸壁顯著增厚。鏡下示腸壁全層大量淋巴結(jié)、單核細(xì)胞浸潤，灶性壞死及小膿腫形成，壁間纖維化、水腫;局部多灶糜爛及潛在性線形缺損，有多核巨細(xì)胞反應(yīng);腸系膜淋巴結(jié)反應(yīng)性增生。結(jié)合臨床符合CD;②慢性闌尾炎。術(shù)后予以“美沙拉嗪0.5 g，tid、雙歧三聯(lián)活菌膠囊2片，tid”治療，患者未訴特殊不適，一般情況可。于2008年10月16日好轉(zhuǎn)出院。

出院后規(guī)律服藥，于2010年8月7日因“反復(fù)腹痛、腹脹4+月”再次住院，入院查體：慢性病容，腹平軟，右下腹可見約15 cm陳舊性手術(shù)瘢痕，右下腹有壓痛及反跳痛，移動性濁音陰性，腸鳴音可。入院后完善檢查，血常規(guī)：白細(xì)胞：10.5×109/L，中性粒細(xì)胞數(shù)：7.4×109/L，血紅蛋白：94.0 g/L。凝血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、胸片、心電圖正常。全消化道造影：腹部可見較多散在腸氣，未見明顯腸管擴(kuò)張及液氣平面，膈下未見明顯游離氣體，腹脂線清晰，回腸末段近吻合口處黏膜增粗，可見多發(fā)小結(jié)節(jié)樣增生，吻合口附近腸粘連，但未見明顯腸梗阻。結(jié)合臨床，考慮CD術(shù)后復(fù)發(fā)可能性大。結(jié)合相關(guān)檢查結(jié)果，診斷考慮為“CD，不完全性腸梗阻，右半結(jié)腸切除術(shù)后”，予禁食、抗炎、護(hù)胃、支持治療后，患者生命體征平穩(wěn)，一般情況可。于2010年8月13日好轉(zhuǎn)出院。

出院后不規(guī)律口服美沙拉嗪治療，于2012年3月12日因“腹痛、腹脹、肛門停止排氣2 d”再次住院。入院查體。體溫（T）：38.2℃，脈搏（P）：90次/min，呼吸（R）：20次/min，血壓（BP）：120/70 mmHg。神志清楚，腹肌稍緊張，全腹部壓痛及反跳痛，腸鳴音未聞及，移動性濁音陰性。完善檢查，血常規(guī)顯示，白細(xì)胞：16.1×109/L，中性粒細(xì)胞數(shù)：16.1×109/L，血紅蛋白：140 g/L，血小板：262×109/L;肝功能顯示，總蛋白：58.9 g/L，清蛋白：33.0 g/L，總膽紅素：48.77 μmol/L，直接膽紅素：35.50 μmol/L，轉(zhuǎn)氨酶正常，凝血常規(guī)大致正常;心電圖：竇性心動過速;腹部立位片：見膈下游離氣體，考慮消化道穿孔可能;腹腔+闌尾B超：右上腹腔局限性含液性包塊，透聲差，周圍網(wǎng)膜增厚。右側(cè)髂窩少量積液，透聲差?；孛げ烤植磕c管擴(kuò)張。急診行診斷性腹穿抽出15 ml渾濁樣膿液，腹水檢查示：膿細(xì)胞++，結(jié)合既往有CD手術(shù)史，考慮腸穿孔并腹膜炎。于3月12日22：00在全麻下行回腸末端穿孔修補(bǔ)術(shù)+腸粘連松解術(shù)+回腸近端造瘺術(shù)。術(shù)后診斷：回腸末端穿孔，急性彌漫性腹膜炎、麻痹性腸梗阻，CD，右半結(jié)腸切除術(shù)后。術(shù)后病理：（網(wǎng)膜組織）送檢大量脂肪組織呈急性化膿性炎，間質(zhì)大量中性粒細(xì)胞浸潤，充血、出血、水腫。術(shù)后入ICU搶救治療，術(shù)后第3天因呼吸困難肺水腫行氣管切開術(shù)，腹腔引流管可見淡黃色液體，有氣味。完善抹片示，膿細(xì)胞：+/HP，紅細(xì)胞++++/HP，白細(xì)胞：0-2/HP，考慮腹腔化膿性感染可能。引流液細(xì)菌培養(yǎng)（3月18日）：大腸埃希菌。藥敏：對頭孢他啶、美羅培南等多種抗生素敏感。用頭孢哌酮舒巴坦抗感染，患者生命體征平穩(wěn)，咳嗽有力，于3月27日脫機(jī)成功。于3月28日轉(zhuǎn)回普通病房繼續(xù)治療。4月26日患者感腰部疼痛，右下肢活動受限，完善檢查，彩超顯示，右側(cè)腹膜后髂腰肌處不均質(zhì)低-無回聲區(qū)，考慮為炎性包塊（積膿）。白細(xì)胞：23.69×109/L，中性粒細(xì)胞數(shù)：17.37×109/L，繼續(xù)抗炎治療同時于5月4日在B超引導(dǎo)下行穿刺抽液診療術(shù)，并在局麻下行右側(cè)腰大肌膿腫切開引流術(shù)。5月12日體表包塊彩超：右側(cè)臀部切口未見明顯異常?；颊呱w征平穩(wěn)，無特殊不適，于2012年5月25日出院。

出院后病情穩(wěn)定無特殊治療，于2018年10月9日因“回腸造瘺口周圍皮膚紅腫潰爛7 d”住院診治。入院查體：右腹可見陳舊性手術(shù)疤痕，造瘺口紅潤，有排氣排便，造瘺口周圍皮膚稍紅腫無明顯觸痛，4～6點(diǎn)鐘位置見約1.0 cm×1.0 cm大小潰爛，擠壓時無膿液及糞渣樣物溢出，腹軟，無壓痛及反跳痛。全腹部增強(qiáng)CT示：CD。右半結(jié)腸切除術(shù)后。回腸造瘺術(shù)后。左下腹造瘺口周圍皮膚組織腫脹：造瘺口周圍皮膚炎？診斷考慮“①造口周圍皮膚炎;②回腸造瘺術(shù)后;③CD;④右半結(jié)腸切除術(shù)后”，予以抗感染及對癥治療1周后病情好轉(zhuǎn)出院。

2019年2月14日因“回腸造瘺口腸瘺并周圍皮膚疼痛5個月”入住我院消化科，查體見造瘺口6～9點(diǎn)皮膚白色樣潰爛、壞死，周圍壓痛。余腹部無壓痛及反跳痛。入院后完善檢查：血常規(guī)、凝血常規(guī)、肝功能、生化、心功能未見異常。彩超：回腸造瘺口周緣區(qū)局部腹壁低、無回聲區(qū)，考慮為慢性炎性改變。于2019年2月17日開始鼻空腸管全腸內(nèi)營養(yǎng)，每天2000熱卡。3月3日予以沙利度胺75 mg治療，qd，患者精神食欲正常、體征稍正常、造瘺口疼痛消失，于2019年3月12日出院。

2討論

CD是北歐及北美常見消化性疾病，而在亞非各國少見。在我國地區(qū)級醫(yī)院及縣級醫(yī)院胃腸病專業(yè)醫(yī)生對CD仍缺乏足夠認(rèn)識及少有炎癥性腸?。↖BD）診治經(jīng)驗(yàn)，加之CD診斷需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡檢查、影像學(xué)特征及病理檢查綜合分析，尚無金標(biāo)準(zhǔn)，臨床上漏診誤診常見。胡仁偉等[1]對我國1989～2003年見所有IBD文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)CD漏診率為60.9%，潰瘍性結(jié)腸炎（UC）漏診率為32.1%。本例患者41歲發(fā)病，因回盲部占位病變高度懷疑腸癌而積極進(jìn)行了手術(shù)治療，術(shù)后才確診CD，10～20余年前很多病例都是手術(shù)或多次手術(shù)后才診斷為CD，這反映了當(dāng)時醫(yī)生對CD的認(rèn)識現(xiàn)狀和診斷水平。近20年來我國文獻(xiàn)報告的患病人數(shù)不斷增加[2]，流行病學(xué)研究也證實(shí)IBD在亞太國家或地區(qū)有明顯增多趨勢[3]。因而引起國內(nèi)醫(yī)務(wù)工作者尤其是胃腸病醫(yī)生的高度重視和研究熱潮，在大城市不少大醫(yī)院成立了IBD診治中心、IBD聯(lián)盟，IBD診治指南（共識意見）也不斷更新及治療新藥不斷涌現(xiàn)[4-7]，IBD診治水平明顯提高。

CD最常發(fā)生于青年期，根據(jù)我國統(tǒng)計資料，發(fā)病高峰年齡為18～35歲，男性略多于女性（男：女約為1.5∶1）[5]。主要以腹瀉、腹痛等消化道癥狀起病，同時可伴有皮膚、關(guān)節(jié)病變等腸外病變以及消瘦、貧血等全身性癥狀，而以肛周病變等并發(fā)癥為首發(fā)癥狀的患者也并不少見[8]。CD的疾病特點(diǎn)不僅給診斷帶來困難，更使治療產(chǎn)生許多變數(shù)而使臨床結(jié)局不一，約有70%的CD患者及約30%的UC患者需要手術(shù)治療[9]。被認(rèn)為是除胃腸道腫瘤外最難治的良性疾病，是綠色的“癌癥”。本例患者在10余年的診治過程中，除有消化道及全身表現(xiàn)外還出現(xiàn)了嚴(yán)重并發(fā)癥，即腸梗阻、腸穿孔、腹腔膿腫及局部感染和全身感染，經(jīng)歷了右半結(jié)腸切除、腸穿孔造瘺及腹腔膿腫切開引流三次手術(shù)治療。CD以內(nèi)科治療為主，外科治療主要針對并發(fā)癥，CD術(shù)后的復(fù)發(fā)率相當(dāng)高，術(shù)后5年和10年復(fù)發(fā)率可高達(dá)28%～45%和36%～61%[10]。本例患者2012年術(shù)后未再進(jìn)行任何治療也持續(xù)穩(wěn)定6年余，有研究認(rèn)為，CD手術(shù)患者與非手術(shù)患者在累及部位及疾病行為方面存在差異，通過臨床分型有利于指導(dǎo)手術(shù)治療及判定預(yù)后[11]。隨著中國城市工業(yè)化的發(fā)展，CD患病人數(shù)勢必會呈水漲船高之勢[12]。那么，現(xiàn)有的CD治療藥物和治療策略，是否能夠改善CD患者的長期結(jié)局？

一項Epi-IBD研究[13]共納入了488例2010年診斷的CD患者，所有CD患者從診斷時開始進(jìn)行前瞻性隨訪，包括收集臨床數(shù)據(jù)、人口統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)、疾病活動、藥物治療、手術(shù)、癌癥和死亡。主要目的就是評估歐洲CD患者的診斷后5年的病程和結(jié)局，另一個目標(biāo)是評估歐洲各地（西歐與東歐）治療策略和疾病結(jié)果，是否存在潛在差異。結(jié)果顯示，在CD診斷后的5年隨訪期間，22%（107例）患者接受了手術(shù)，住院的CD患者比例為36%（176例）。診斷時屬于非狹窄非穿透型（B1型）的CD患者中，14%（49例）在診斷后的第一個5年期間進(jìn)展為狹窄和/或穿透性疾病。東歐地區(qū)CD患者，使用5-ASA治療比例和持續(xù)時間均比在西歐地區(qū)高。但這些治療選擇的明顯差異，并未導(dǎo)致在診斷后5年內(nèi)的手術(shù)、住院和疾病進(jìn)展率的差異。

CD由于其難治性和復(fù)發(fā)性導(dǎo)致無法依靠單一的治療手段來解決[14]，且病情的長期性及反復(fù)發(fā)作引起的腸內(nèi)外癥狀、治療所需的外科手術(shù)、藥物副作用及相關(guān)的心理社會因素均嚴(yán)重影響患者的健康狀況和生活質(zhì)量[15]。因此需要更深入的研究與探索，為CD的治療提供更多有效的治療方案[14]。臨床上常采取外科手術(shù)進(jìn)行治療，但復(fù)發(fā)率較高，給予其腸內(nèi)營養(yǎng)支持能夠有效改善患者臨床癥狀，同時還能降低其并發(fā)癥發(fā)生率，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床中[16]。鑒于沙利度胺的抗腫瘤壞死因子（TNF）作用以及免疫調(diào)節(jié)、抑制新生血管形成等作用，同時又具備價格低廉的優(yōu)點(diǎn)，因此成為IBD誘導(dǎo)、維持緩解的新策略[17]，該患者目前使用沙利度胺治療。

綜上所述，CD的診斷目前仍很困難，尚無金標(biāo)準(zhǔn)，尤其常見于我國腸道感染性疾病使確診更復(fù)雜，多數(shù)需要反復(fù)多次綜合多因素考慮及隨訪觀察而診斷，臨床誤診漏診常見。目前CD并發(fā)癥的內(nèi)外科治療并非相互獨(dú)立，而是互相補(bǔ)充，相輔相成。內(nèi)外科治療的整合更有利于提升CD并發(fā)癥的治療效果，但需要臨床醫(yī)生對各種治療方案有全面的認(rèn)識，權(quán)衡利弊做出選擇，此外，患者也應(yīng)參與到治療方案的制定過程當(dāng)中[5，18]。更重要的是只有CD病因及發(fā)病機(jī)制的研究有了實(shí)質(zhì)性突破，CD的診治才會有理想的效果。

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（收稿日期：2019-05-24? 本文編輯：任秀蘭）

YANG Mao-sheng1? XIANG Reng-yun2? ?LI Xue-feng2

1. Jishou University School of Medicine， Hu′nan Province， Jishou? ?416000， China; 2. Department of Gastroenterology， the First Affiliated Hospital of Jishou University， Hu′nan Province， Jishou? ?416000， China

[Abstract] Crohn′s disease （CD） is a non-specific chronic inflammatory disease of the intestine， which occurs mostly in the terminal ileum and adjacent colon， and can be involved in all segments of the digestive tract from the mouth to the adhesive anus. Due to the lack of specificity in clinical manifestations， endoscopic features and imaging features of CD as well as the difficulty in diagnosis of pathology of biopsy specimens， and the lack of awareness of CD by clinicians， it is easy to cause underdiagnosis and misdiagnosis. In the course of diagnosis and treatment for more than 10 years， the patient in this case has not only digestive tract and systemic symptoms， but also serious complications， and has undergone three surgical treatments. In order to improve clinicians′ understanding of CD disease， the course of diagnosis and treatment of a case of CD for more than 10 years is reported.

[Key words] Crohn′s disease; Complications; Diagnosis; Treatment