陳淑玲　吳玉娥　李錦孟　劉小鵬　李楊芳

[摘要]目的 探討改良早期預(yù)警評(píng)分結(jié)合SBAR溝通模式在老年髖部骨折患者術(shù)后的應(yīng)用效果。方法 采用便利抽樣法選取2017年1月～2018年12月在我院骨科行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和PFNA內(nèi)固定術(shù)患者100例作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組和觀察組，每組各50例。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用改良早期預(yù)警評(píng)分結(jié)合SBAR溝通模式對(duì)老年髖部骨折術(shù)后患者深靜脈血栓栓塞（DVT）進(jìn)行評(píng)估和預(yù)警管理。比較兩組DVT發(fā)生率及醫(yī)生、護(hù)士、患者對(duì)護(hù)理工作滿意度。結(jié)果 觀察組醫(yī)生、護(hù)士及患者對(duì)護(hù)理工作滿意度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意（P<0.05）。觀察組的DVT發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 改良早期預(yù)警評(píng)分結(jié)合SBAR溝通模式在老年髖部骨折患者后DVT預(yù)警具有較好效果，該模式值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]改良早期預(yù)警評(píng)分;SBAR溝通模式交班;老年髖部骨折;深靜脈栓塞;預(yù)警管理

[中圖分類號(hào)] R473.6 ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）11（b）-0213-04

Application of improved early warning score combined with SBAR communication mode in postoperative elderly patients with hip fracture

CHEN Shu-ling? ?WU Yu-e? ?LI Jin-meng? ?LIU Xiao-peng? ?LI Yang-fang

Department of Orthopedics， Dongguan Houjie Hospital Affiliated to Guangdong Medical University， Guangdong Province， Dongguan? ?523945， China

[Abstract] Objective To explore the effect of modified early warning score combined with SBAR communication mode in elderly patients with hip fracture after operation. Methods A total of 100 patients with hip arthroplasty and PFNA internal fixation in our department from January 2017 to December 2018 were selected as the study subjects by convenient sampling method. According to the random number table， they were divided into control group and observation group， 50 cases in each group. The control group received routine nursing. The observation group used the modified early warning score combined with the SBAR communication mode to evaluate and predict the deep vein thrombosis （DVT） of the elderly patients with hip fracture. The incidence of DVT and the satisfaction of doctors， nurses and patients to nursing work were compared between the two groups. Results The satisfaction of the doctors， nurses and patients in the observation group was higher than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of DVT in the observation group was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Modified early warning score combined with SBAR communication mode has a good effect on DVT early warning in elderly patients with hip fracture. This model is worthy of clinical application.

[Key words] Modified early warning score; SBAR communication mode handover; Elderly hip fractures; Deep vein thrombosis; Early warning management

深靜脈血栓栓塞（DVT）是髖部骨折術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，嚴(yán)重者可造成肺栓塞，慢性期將遺留血栓形成綜合征[1]，已成為髖部骨折患者術(shù)后致死和致殘的主要原因之一。髖部骨折患者術(shù)后發(fā)生DVT的原因很多，臨床如何早期評(píng)估與判斷，預(yù)防和治療髖部骨折術(shù)后DVT已成為提高術(shù)后效果的關(guān)鍵。如何高效率地對(duì)老年患者進(jìn)行快速病情評(píng)估及進(jìn)行更好的醫(yī)護(hù)溝通，提高醫(yī)護(hù)之間交班質(zhì)量，改善護(hù)理病情評(píng)估與觀察等護(hù)理質(zhì)量，是臨床醫(yī)護(hù)需要共同重視的問(wèn)題[2]。我院骨科經(jīng)過(guò)改良早期預(yù)警評(píng)分（MEWS）結(jié)合SBAR溝通模式規(guī)范交班流程，通過(guò)MEWS結(jié)合SBAR在老年髖部骨折術(shù)后患者DVT的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理及有效交班溝通模式，降低圍手術(shù)期并發(fā)癥DVT的發(fā)生率，提高醫(yī)生、患者及家屬對(duì)護(hù)理工作滿意度，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2017年1月～2018年12月在我院行髖關(guān)節(jié)置換及PFNA內(nèi)固定術(shù)后的患者100例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組各50例。觀察組中，男19例，女31例;年齡60～98歲，平均（78.5±11.5）歲;其中合并高血壓、糖尿病13例，心臟病2例，慢性支氣管炎3例。對(duì)照組中，男22例，女28例;年齡61～88歲，平均（73.5±12.5）歲;其中合并高血壓、糖尿病16例，心臟病1例，慢性支氣管炎4例。每組家屬各50名，觀察組男33名，女17名，年齡18～78歲;對(duì)照組男28名，女22名，年齡22～66歲。兩組患者及家屬的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。參與本次研究的醫(yī)生8名，均為骨科醫(yī)生，且具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證，年齡28～45歲，均為男性，其中本科學(xué)歷1人，研究生學(xué)歷7名;參與本次研究的護(hù)士15名，從事骨科臨床護(hù)理工作2～17年，年齡22～46歲，均為女性，大專學(xué)歷8名，本科學(xué)歷7名。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲者;②髖關(guān)節(jié)置換患者，包括全髖和半髖;③PFNA內(nèi)固定患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肺部感染并中度發(fā)熱者;②合并大面積燙傷者。兩組患者及家屬均知情、同意參與本研究，且簽署《參與項(xiàng)目研究知情同意書(shū)》，本研究已經(jīng)過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理方法，依據(jù)護(hù)理常規(guī)對(duì)病人進(jìn)行管理，即護(hù)士遵照醫(yī)囑、護(hù)囑按照分級(jí)護(hù)理要求，定時(shí)巡視病房，對(duì)患者進(jìn)行生命體征的監(jiān)測(cè)和病情評(píng)估與判斷，當(dāng)患者出現(xiàn)病情異常變化時(shí)，按經(jīng)驗(yàn)口頭匯報(bào)醫(yī)生。

觀察組在實(shí)施常規(guī)護(hù)理方法的基礎(chǔ)上聯(lián)合MEWS結(jié)合SBAR溝通模式對(duì)其進(jìn)行術(shù)后DVT評(píng)估和預(yù)警管理。SBAR是一種以證據(jù)為基礎(chǔ)的、標(biāo)準(zhǔn)的溝通模式。SBAR即situation（現(xiàn)況）、back-ground（背景）、assessment（評(píng)估）、recommendation（建議）的首字母縮寫(xiě)[3]。分別提示目前患者發(fā)生什么，是什么原因?qū)е碌?，我們認(rèn)為問(wèn)題是什么，應(yīng)該如何去解決問(wèn)題。MEWS則是在早期預(yù)警評(píng)分原有的基礎(chǔ)上增加了骨科重點(diǎn)觀察指標(biāo)，如足背動(dòng)脈搏動(dòng)、患肢周徑的改變、Homan′s征、患肢壓痛（如腹股溝、腘窩、小腿肌肉）等，使評(píng)分量表的靈敏度和特異度更高。以MEWS為依據(jù)，對(duì)患者體溫、脈搏、呼吸、收縮壓、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、血氧飽和度（SPO2）、Homan′s征、患肢周徑、患肢壓痛進(jìn)行同時(shí)監(jiān)測(cè)，對(duì)每項(xiàng)生理參數(shù)進(jìn)行賦值，體溫和SPO2參數(shù)為0～2分，脈搏、呼吸、收縮壓、足背動(dòng)脈、患肢周徑0～3分，Homan′s、患肢壓痛參數(shù)為0～2分。根據(jù)測(cè)量參數(shù)對(duì)應(yīng)的分值，產(chǎn)生每一項(xiàng)的單項(xiàng)得分，將每個(gè)單項(xiàng)得分累加產(chǎn)生總得分，即患者M(jìn)EWS風(fēng)險(xiǎn)分值，最低為0分，最高為23分，分值越高表示患者的病情越重（表1）。MEWS要求對(duì)準(zhǔn)備髖部骨折手術(shù)的患者在入院時(shí)、發(fā)生病情變化時(shí)、手術(shù)返室時(shí)、術(shù)后6 h、轉(zhuǎn)入及轉(zhuǎn)出科時(shí)均進(jìn)行評(píng)估，明確納入DVT高危因素評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)并劃定低、中、高風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，利用三原色原理進(jìn)行信息明確的預(yù)警標(biāo)識(shí)。在護(hù)士站電腦屏上顯示，同時(shí)和醫(yī)生工作站對(duì)接。根據(jù)不同的預(yù)警級(jí)別進(jìn)行相應(yīng)的預(yù)控制措施。輕度：MEWS總分在5分或者單項(xiàng)≥2分提示有危險(xiǎn)因素存在，用綠色標(biāo)識(shí)進(jìn)行預(yù)警;中度：6～9分提示病情危險(xiǎn)，用黃色標(biāo)識(shí)進(jìn)行預(yù)警;重度≥10分表示病情極危，用紅色標(biāo)識(shí)進(jìn)行預(yù)警，進(jìn)入高?；颊吖芾恚?jǐn)?shù)越高病情越嚴(yán)重，發(fā)生危險(xiǎn)性越大。針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)對(duì)患者實(shí)施相應(yīng)的個(gè)性化護(hù)理措施，以確?；颊咦o(hù)理安全。

科室對(duì)MEWS評(píng)估量表、DVT病情觀察能力以及SBAR溝通模式進(jìn)行全員培訓(xùn)考核，要求科室護(hù)士理論及評(píng)估操作考核達(dá)到合格分值，以確保每位護(hù)士對(duì)該量表評(píng)估項(xiàng)目理解的一致性和評(píng)估結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)化匯報(bào)溝通。在使用MEWS評(píng)估時(shí)，當(dāng)總分分值≥5分或單項(xiàng)分值≥2分，必須報(bào)告醫(yī)生。當(dāng)總分分值≥6分或單項(xiàng)分值≥3分，結(jié)合?？魄闆r使用SBAR溝通模式把病情匯報(bào)醫(yī)生。當(dāng)單項(xiàng)<2分或總分<4分時(shí)，停止評(píng)估。SBAR溝通模式案例匯報(bào)舉例如下。S：男性，82歲，因右股骨粗隆間骨折行PFNA內(nèi)固定術(shù)，現(xiàn)為術(shù)后第2天;B：既往有高血壓、糖尿病病史，術(shù)后血壓偏高，空腹血糖在7.6～9.8 mmol/L;A：患者意識(shí)清楚，右髖部腫脹明顯，皮下淤紫，小便自解，體溫36.6°C，脈搏116次/min，呼吸26次/min，血壓189/105 mmHg，右大腿周徑480 cm，左大腿周徑43.0 cm，右小腿周徑32.0 cm，左小腿周徑29.5 cm，右腹股溝有壓痛，雙下肢Homan′s征陰性，疼痛評(píng)分6分;R：右下肢抬高外展中立位，心電監(jiān)護(hù)，藥物止痛、降壓等對(duì)癥治療，建議醫(yī)生急查雙下肢彩超，提示右股深靜脈栓塞，給予抗凝，患肢暫制動(dòng)處理，密切觀察病情變化情況。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1醫(yī)生、護(hù)士、患者及家屬對(duì)護(hù)理工作滿意度評(píng)價(jià)? ?采用自行設(shè)計(jì)調(diào)查表，從醫(yī)生對(duì)護(hù)士工作態(tài)度認(rèn)可、醫(yī)生對(duì)護(hù)士病情觀察準(zhǔn)確性、護(hù)士對(duì)目前工作滿意度、護(hù)士對(duì)自身職業(yè)成就感、患者及家屬對(duì)護(hù)士干預(yù)指導(dǎo)及時(shí)性5個(gè)層面，共20個(gè)條目進(jìn)行評(píng)價(jià)，每個(gè)條目均采用Liker 5點(diǎn)分級(jí)法從非常不滿意、不滿意、一般、滿意、非常滿意進(jìn)行評(píng)價(jià)，分別賦1～5分。醫(yī)生對(duì)護(hù)理工作的滿意度調(diào)查內(nèi)容包括醫(yī)生對(duì)護(hù)士病情觀察與判斷的準(zhǔn)確性、及時(shí)性與早期處理能力。護(hù)士對(duì)護(hù)理工作的滿意度調(diào)查內(nèi)容包括護(hù)士與護(hù)士之間交接班的及時(shí)性、可行性，對(duì)病情評(píng)估判斷的準(zhǔn)確性，存在的風(fēng)險(xiǎn)，護(hù)理重點(diǎn)?；颊呒凹覍賹?duì)護(hù)理工作的滿意度調(diào)查內(nèi)容包括病情告知與處理的及時(shí)性、健康宣教、工作態(tài)度。總分均為0～100分，評(píng)分越高，滿意度越高。

1.3.2比較兩組患者住院期間DVT的發(fā)生率? 發(fā)生率=患者住院期間診斷為DVT的例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0對(duì)研究所得數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，并行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用百分率（%）表示，并行卡方（χ2）檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組醫(yī)生、護(hù)士、患者及家屬對(duì)護(hù)理滿意度的比較

觀察組醫(yī)生、護(hù)士、患者及家屬對(duì)護(hù)理工作的滿意度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2兩組患者DVT發(fā)生率的比較

觀察組中2例患者發(fā)生DVT，發(fā)生率為4%，對(duì)照組中8例患者發(fā)生DVT，發(fā)生率為16%，觀察組患者DVT發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

溝通和評(píng)估能力是護(hù)士必須掌握的核心能力，也是醫(yī)院管理者實(shí)施培訓(xùn)的重點(diǎn)[4]。臨床護(hù)士在患者DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中占據(jù)主導(dǎo)地位，對(duì)DVT的知識(shí)掌握程度將直接影響臨床DVT早期判斷及預(yù)防工作。因此，如何高效率地做好患者DVT的早期判斷與預(yù)防，需要科室護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理組長(zhǎng)加強(qiáng)對(duì)下級(jí)護(hù)士評(píng)估思維的訓(xùn)練和判斷能力的培養(yǎng)。骨科在對(duì)老年髖部骨折患者預(yù)防DVT的病情觀察中運(yùn)用MEWS進(jìn)行早期預(yù)警管理，通過(guò)MEWS可以在患者床邊快速獲取相關(guān)參數(shù)，數(shù)分鐘即可完成對(duì)患者的評(píng)分及病情評(píng)估[5]，使責(zé)任護(hù)士在第一時(shí)間就掌握病人病情觀察的重要數(shù)據(jù)，根據(jù)客觀數(shù)據(jù)提醒醫(yī)生是否需要提高護(hù)理級(jí)別或轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）監(jiān)護(hù)。SBAR交班模式是一種科學(xué)、系統(tǒng)的交班模式，可以更好的提高團(tuán)隊(duì)效率和護(hù)理質(zhì)量[6-8]。對(duì)護(hù)理交接班進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化管理，可以提高護(hù)理人員的臨床思維能力[9]，而MEWS結(jié)合SBAR的應(yīng)用提高了醫(yī)護(hù)溝通的效率，尤其是對(duì)經(jīng)驗(yàn)不足的年輕護(hù)士來(lái)說(shuō)，簡(jiǎn)單、可操作性的評(píng)估工具更能幫助她們對(duì)發(fā)生病情變化的患者提供客觀依據(jù)，做到早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)與醫(yī)生有效溝通、及時(shí)有效對(duì)癥處理。該流程的應(yīng)用提升了護(hù)理工作的滿意度;醫(yī)生與護(hù)士在病情的溝通中有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的流程，為準(zhǔn)確溝通提供依據(jù)，節(jié)約了醫(yī)生、護(hù)士的時(shí)間[10];同時(shí)，由于護(hù)士對(duì)患者病情早期評(píng)估、早期治療及護(hù)理，及時(shí)規(guī)范到位，減少了意外事件發(fā)生及并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短了病人的平均住院日，提高了患者及家屬的滿意度[11]。

根據(jù)研究報(bào)道，即使采取了有效的預(yù)防措施，關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生率仍然高達(dá)30%～57%，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量甚至導(dǎo)致患者死亡[12]。由于行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)及PFNA內(nèi)固定術(shù)的患者均年齡較大，機(jī)體功能下降，血管彈性差，多數(shù)合并高血壓、糖尿病等慢性疾病，肢體活動(dòng)減少，易引發(fā)深靜脈血栓[13]。在本研究觀察組中，對(duì)老年髖部骨折患者運(yùn)用MEWS評(píng)估量表密切觀察患者是否存在DVT的風(fēng)險(xiǎn)，做好患者生命體征的測(cè)量、SPO2的監(jiān)測(cè);每天A班管床責(zé)任護(hù)士在固定時(shí)間用軟尺分別在患者患肢髕骨上緣15 cm和髕骨下緣10 cm處測(cè)量患者周徑，并與健肢做比較，監(jiān)測(cè)患肢的腫脹程度;觀察患者有無(wú)疼痛、腫脹，腹股溝、腘窩、腓腸肌有無(wú)壓痛，患肢肢端顏色，皮膚溫度，足背動(dòng)脈搏動(dòng)的強(qiáng)弱等。本研究結(jié)果顯示，觀察組醫(yī)生、護(hù)士、患者及家屬對(duì)護(hù)理工作的滿意度評(píng)分均高于對(duì)照組，且觀察組患者的DVT發(fā)生率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組中有1例股骨頭置換術(shù)后第3天的患者，因患肢疼痛，護(hù)士進(jìn)行DVT早期識(shí)別體查，發(fā)現(xiàn)腹股溝股三角區(qū)壓痛，腓腸肌、比目魚(yú)肌壓痛導(dǎo)致患者呼吸、脈搏加快，測(cè)量雙大腿及雙小腿周徑，發(fā)現(xiàn)腫脹周徑明顯增大，皮溫升高，SPO2下降等指標(biāo)提示MEWS≥6分，結(jié)合患者血液D-二聚體及血栓彈力圖的檢查，患者存在發(fā)生下肢DVT的高風(fēng)險(xiǎn)，即運(yùn)用SBAR溝通模式匯報(bào)醫(yī)生后及時(shí)行雙下肢血管彩超檢查，提示DVT，采取相應(yīng)措施，使患者得到及時(shí)的治療，效果良好。提示MEWS結(jié)合SBAR交班模式是充分以患者為中心，針對(duì)患者的實(shí)際情況，為醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病情評(píng)估、交班與溝通提供了一種更為有效的途徑[14]。

MEWS系統(tǒng)有助于獲得實(shí)時(shí)的患者信息，準(zhǔn)確并及時(shí)地判斷患者潛在危險(xiǎn)，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)之間的合作，從而更及時(shí)地判斷患者可能出現(xiàn)的病情惡化，提高預(yù)警能力，縮短住院時(shí)間，提高搶救成功率，提高患者滿意度[15]。運(yùn)用SBAR溝通模式交班有益于護(hù)士對(duì)病情的掌握，降低護(hù)理不良事件發(fā)生，提高護(hù)士自我效能[16]。骨科通過(guò)規(guī)范的預(yù)警評(píng)估、結(jié)合SBAR溝通模式克服病情匯報(bào)的盲目性、隨意性與重復(fù)性，降低因溝通不良及評(píng)估不準(zhǔn)確引起的不良事件與隱患[17]，解決目前臨床醫(yī)護(hù)溝通存在的常見(jiàn)問(wèn)題，如溝通不準(zhǔn)確、簡(jiǎn)單、不夠全面，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)不規(guī)范，思路條理性不強(qiáng)，重點(diǎn)不突出等問(wèn)題。MEWS及SBAR交班聯(lián)合應(yīng)用有益于護(hù)士對(duì)病情的掌握，做到早期發(fā)現(xiàn)、準(zhǔn)確交班、有效溝通、早期處理，提高骨科護(hù)士對(duì)老年髖部骨折患者病情評(píng)估結(jié)局的科學(xué)性，增強(qiáng)護(hù)士工作的積極性、自主性和獨(dú)立性，同時(shí)科室的醫(yī)療組對(duì)護(hù)理工作、護(hù)士對(duì)自身工作、病人及家屬對(duì)護(hù)理工作滿意度均有大幅度的提高。

綜上所述，MEWS結(jié)合SBAR溝通模式應(yīng)用于臨床護(hù)理工作中具有可行性和適用性[18]，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2019-03-27? 本文編輯：陳文文）