劉 茁，趙 勛，田曉軍，劉 磊，何 為，陸 敏，張洪憲，馬潞林

(1.北京大學第三醫(yī)院泌尿外科，2.北京大學第三醫(yī)院病理科，3.北京大學第三醫(yī)院病理科，北京 100083)

腎上腺是肝細胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)常見的轉移部位，發(fā)生率約8%[1]。HCC的腎上腺轉移瘤(adrenal metastasis，AM)合并下腔靜脈癌栓(Inferior vena cava tumor thrombus，IVCTT)較為罕見。本文回顧性分析2例HCCAM伴IVCTT患者的臨床資料，探討其臨床病理特點并提高診療認識。

1 病例報告

1.1病例1患者男性，41歲，于2017年11月因“右側腰背部疼痛2月”就診。既往乙型肝炎病史10年。泌尿系增強計算機斷層掃描(computerized tomographic scanning，CT)示：右側腎上腺區(qū)等密度團塊影，大小8.0 cm×6.7 cm×7.7 cm，腫物與肝右葉及膈面分界不清(圖1A)；下腔靜脈及雙側髂靜脈廣泛血栓或瘤栓形成(圖1B)。下腔靜脈磁共振增強血管造影(contrast-enhanced magnetic resonance angiography，CEMRA)示：下腔靜脈條帶狀異常低信號，考慮下腔靜脈瘤栓形成，Mayo Ⅳ級(圖1C)。正電子發(fā)射斷層掃描計算機斷層掃描(positron emission tomography computed tomography，PETCT)腫瘤全身顯像示：右側腎上腺區(qū)占位性病變，腎上腺皮質腺癌？(圖1D)合并下腔靜脈癌栓形成(圖1E)。其余器官未見明顯轉移。行開腹探查及腎上腺腫物活檢術。術中探查右腎、右腎上腺腫物與周圍組織粘連嚴重。下腔靜脈與周圍組織粘連嚴重。分離過程中滲血多，無法單獨游離下腔靜脈近心端并套阻斷帶。向家屬交代病情后放棄手術，術中取腫物活檢。手術時間372 min，術中出血2 000 mL。術后病理診斷：肝細胞性肝癌，免疫組化結果：PAX-8(弱陽性)，SF-1(陰性)，CK(陽性)，Syn(陰性)，CgA(陰性)，Ki-67(50%陽性)，HMB45(陰性)，Inhibin-α(陰性)，TTF-1(陰性)，TTF-1(肝)(陽性)，Hepatocyte(陽性)，NapsinA(陰性)，ALK(D5F3)(陰性)，TFE-3(弱陽性)，Glypican-3(陽性)，CK8/18(陽性)，CK7(陰性)，CK19(灶狀陽性)，CK20(陰性)，Arginase-1(灶狀陽性)，AFPC(灶狀陽性)，HBSAg(灶狀陽性)，CD10(灶狀陽性)，特殊染色結果：AB-PAS(部分細胞陽性)，術后介入栓塞治療聯(lián)合阿帕替尼口服，隨訪8個月仍存活。

圖1病例1影像資料

A：增強CT：右側腎上腺區(qū)等密度團塊影，8.0 cm×6.7 cm×7.7 cm；B：增強CT：下腔靜脈內可見充盈缺損，增強掃描未見明顯強化；C：下腔靜脈CEMRA：下腔靜脈自L1椎體下緣水平至右心房腔內可見條帶狀異常低信號，增強掃描部分節(jié)段沿管壁呈不均勻環(huán)狀強化；D：術前PET/CT腫瘤全身顯像檢查：右側腎上腺區(qū)不規(guī)則軟組織密度團塊，與肝臟及右腎分界欠清，放射性攝取不均勻增高；E：術前PET/CT腫瘤全身顯像檢查：下腔靜脈內可見條狀放射性濃聚灶。

1.2病例2患者男性，62歲，于2018年1月因“右側腰痛3月”入院。既往乙型肝炎病史50年。甲胎蛋白2.4 ng/mL。泌尿系增強CT示：右側腎上腺區(qū)密度不均勻的軟組織密度影(圖2A)；下腔靜脈內可見充盈缺損(圖2B)。診斷考慮：右腎上腺區(qū)惡性病變可能，下腔靜脈瘤栓形成，Mayo Ⅱ級；肝左葉異常強化灶，轉移待除。下腔靜脈超聲示：腔靜脈肝后段管腔內可見低回聲，范圍約4.9 cm×2.0 cm。診斷考慮：下腔靜脈肝后段管腔內異?；芈暟┧赡堋；颊呖诜悠S明控制血壓6周后于2018年3月行右腎上腺巨大腫瘤切除術及下腔靜脈癌栓取出術。探查肝臟呈肝硬化表現(xiàn)。游離過程發(fā)現(xiàn)組織粘連較重。在下腔靜脈遠心端留置血管阻斷帶。在肝尾狀葉下方的下腔靜脈(近心端)留置阻斷帶。阻斷下腔靜脈遠心端，沿腎上腺中央靜脈根部剪開下腔靜脈，置入Foley尿管向下牽拉癌栓后迅速阻斷近心端阻斷帶，完全切除腫瘤(圖2C)與癌栓。使用4-0血管線縫合下腔靜脈切口后松開阻斷。手術時間381 min，出血2500 mL，輸紅細胞1 200 mL，血漿600 mL。病理診斷：中分化肝細胞癌腎上腺轉移，伴片狀出血及壞死。伴隨下腔靜脈內癌栓形成。免疫組化結果：PAX-8(陰性)，Inhibin-α(陰性)，Hepatocyte(陽性)，Glypican-3(陰性)，SF-1(陰性)。術后服用靶向藥治療，隨訪5個月仍存活。

圖2 病例2增強CT圖像及腫物標本

A:右側腎上腺區(qū)密度不均勻的軟組織密度影，9.5 cm×6.8 cm，可見不均勻強化;B:下腔靜脈內可見充盈缺損；C:右腎上腺腫物標本。

2 討 論

腎上腺是肝癌轉移的常見部位，占肝癌轉移的8%[1]。腎上腺組織對肝癌細胞親和性高，除淋巴、血行轉移外，肝癌轉移到腎上腺有獨特的方式。右腎上腺貼近肝臟下表面形成肝腎上腺融合，融合處有很多擴張的血管，肝癌組織可經(jīng)此轉移至右腎上腺組織[2]，因此，腎上腺轉移好發(fā)于右側。

HCC AM伴IVCTT患者臨床可表現(xiàn)為腰痛。影像學表現(xiàn)可表現(xiàn)為腎上腺區(qū)占位伴隨下腔靜脈內充盈缺損，而缺乏肝臟原發(fā)腫瘤的表現(xiàn)。或者腎上腺轉移瘤與肝臟病變分界不清。當影像學檢查同時發(fā)現(xiàn)肝臟病變和腎上腺病變時，常不易辨別原發(fā)灶與轉移灶。泌尿系增強CT或MRI亦有誤診可能。診斷的金標準為活檢或手術切除后的病理確診。患者既往史多有病毒性肝炎感染病史。

內分泌功能檢查多表現(xiàn)為正常。可完善血清腫瘤標記物甲胎蛋白的檢測，但如甲胎蛋白位于正常范圍，不能除外HCC的可能(如本組病例2)。

HCC AM伴IVCTT的手術難度較大。轉移瘤通常與周圍組織粘連嚴重。尤其以腎上極與肝下緣間粘連為著。癌栓通常起源于腎上腺轉移灶，通過腎上腺中央靜脈延伸至下腔靜脈。這可能造成下腔靜脈(近心端)留置阻斷帶的位置過高(偏向頭側)而增加下腔靜脈近心端游離的范圍，增大手術難度。

手術治療肝癌腎上腺孤立性轉移是有效的治療方式。有學者報道接受腎上腺切除術的患者為中位生存期為21.4個月，非手術治療(經(jīng)動脈栓塞和經(jīng)皮乙醇注射)的患者為11.1個月，未接受治療的患者為5.7個月[3]。WAKAYAMA等[4]回顧性分析13例肝癌伴下腔靜脈或心房癌栓患者的臨床資料。8例(61.5%)出現(xiàn)遠處轉移，2例為右側腎上腺轉移，癌栓大多來源于肝靜脈，僅有1例(7.7%)來源于右側腎上腺靜脈。13例全部接受了手術治療，5例(46.2%)接受根治性手術切除的患者1年生存率為80.0%，中位生存期為30.8個月，而接受非根治性手術治療即有殘留腫瘤的患者的1年生存率為29.2%，中位生存時間為10.5個月。接受根治性切除術的患者術后均復發(fā)，中位無復發(fā)生存期為3.8個月。

綜上所述，肝細胞癌腎上腺轉移瘤伴下腔靜脈癌栓臨床罕見，術前易被誤診，手術難度大，需要給予積極的治療和密切的隨訪。