竇亞飛，徐 毅

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州450000;2.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州450046)

張秀華是河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院國(guó)醫(yī)館名老中醫(yī)，師從河南名老中醫(yī)吳南鎮(zhèn)先生，從醫(yī)50載，深得其真?zhèn)鳌埿闳A老師臨證擅于辨病與辨證相結(jié)合，用藥講究藥對(duì)配伍，注重中藥臨床藥理研究。筆者跟診于張秀華老師旁側(cè)，見(jiàn)證其臨證精妙絕倫。今舉其醫(yī)案，分享其臨證經(jīng)驗(yàn)，以供同行學(xué)習(xí)。

1 自創(chuàng)散劑治疳積

患兒，男，4歲，2014年3月11日初診?；純菏秤徽?個(gè)月，平素易感冒，眠不安，食后腹脹，便秘，2～3日1次。查體：面色萎黃，頭發(fā)枯黃稀疏，漏洞胸，身高94 c m，體質(zhì)量11 kg，診斷為小兒疳積癥，予疳積散治療，4周為1個(gè)療程。4周后，患兒面色紅潤(rùn)，飲食改善，免疫力提高，身高96 c m，體重13 kg。綜合疳積患兒所有的臨床癥狀：形體消瘦，面色萎黃少華或少有白斑，毛發(fā)稍稀，發(fā)黃或頭發(fā)成縷，精神欠佳，肚腹膨脹，大便溏或秘，食欲不佳，嗜食異物，常出現(xiàn)雞胸或者漏斗胸，個(gè)子低于同齡人(發(fā)育遲緩)，易感外邪而患病，診為疳積癥。以和消補(bǔ)為治療原則，治以健脾消積殺蟲(chóng)，以四君子湯加減：黨參30 g，生白術(shù)30 g，茯苓30 g，生山藥30 g，蓮子30 g，生薏苡仁30 g，鱉甲、龜甲各30 g(先煎)，三棱、莪術(shù)各30 g，神曲、麥芽、山楂各30 g，雞內(nèi)金20 g，穿山甲20 g，枳實(shí)15 g，青皮15 g，萊菔子15 g，牽牛子6 g，使君子6 g。用法：共軋細(xì)粉，溫水送服，每日3次，或混到米粥里或烙成干餅，4歲以上患兒可制成水丸或顆粒。用量：1～2周歲，每日12 g;3～12周歲，年齡每增加1歲加2 g;12周歲以上，每日30 g，每日3次。

按語(yǔ)：疳皆因脾胃病，小兒恣食肥甘厚味致脾胃受損，受納、運(yùn)化失職，生化乏源。小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，成而未全，全而未壯，脾常不足。脾胃運(yùn)化失健，氣血不充，全身失于滋養(yǎng)則形體較瘦，面色萎黃少華，毛發(fā)稍稀，精神欠佳;脾胃升降失司，胃失受納則厭食，食欲不振;脾胃氣虛，清氣不升則溏便，濁氣不降則便秘;積滯內(nèi)停，壅塞氣機(jī)，脈絡(luò)瘀阻則肚腹膨脹;食積或蟲(chóng)積久蘊(yùn)，內(nèi)蘊(yùn)生熱則嗜食異物;脾胃生化乏源，精微不敷，四肢百骸失養(yǎng)則雞胸或漏斗胸。黨參、生白術(shù)、山藥、蓮子、茯苓、薏苡仁健脾益氣;三棱、莪術(shù)味苦無(wú)毒，入肝脾二經(jīng)，功效行氣消積，血藥治血，配氣藥治氣，能化一切凝結(jié)停滯有形之積。三棱和莪術(shù)具有健胃作用，可用三棱、莪術(shù)開(kāi)胃消食止痛。青皮、枳實(shí)、萊菔子破氣化滯，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)枳實(shí)能使胃腸蠕動(dòng)增強(qiáng)而有節(jié)律。鱉甲、龜甲、神曲、麥芽、山楂、雞內(nèi)金、穿山甲消積導(dǎo)滯;牽牛子、使君子殺蟲(chóng)健胃。諸藥合用，使脾胃功能健運(yùn)，生化得源。若大便干結(jié)，牽牛子可加至8 g。藥性平和疳積散，補(bǔ)而不壅滯，消而不傷正。

2 巧用大柴胡治發(fā)熱

患兒，女，3歲，2015年10月23日就診。平時(shí)易反復(fù)發(fā)熱，現(xiàn)體溫37.8℃，咽腔稍紅，有小濾泡，扁桃體Ⅰ度腫大，腹脹，大便稍干。查血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)19.4×109/L，中性粒細(xì)胞百分比81%，淋巴細(xì)胞百分比11%。診為發(fā)熱癥，以開(kāi)通郁閉為原則，治以通腑泄熱，表里雙解。給予大柴胡湯加減：葛根15 g，柴胡10 g，黃芩片15 g，枳實(shí)15 g，赤芍15 g，大黃20 g(另包)，羚羊角粉0.9 g(沖服)，神曲、麥芽、山楂各30 g，萊菔子12 g，蘆根15 g，魚(yú)腥草20 g，金銀花15 g，蒲公英20 g，玄參15 g，牛蒡子15 g，青蒿15 g(后下)，鱉甲15 g(先煎)，知母10 g，生地黃10 g，甘草片6 g，3劑。煎服法：大黃總量泡10 min，加水漫藥即可，煮開(kāi)不超過(guò)2 min，一次服完，也可采用直腸給藥;其他藥泡15 min，大火煮開(kāi)換中火，煮20 min即可;每4 h吃1劑藥，以免病重藥輕，羚羊角粉發(fā)熱至38.5℃以上沖服。

按語(yǔ)：小兒腠理疏松，衛(wèi)陽(yáng)未固，肺常虛，易感外邪，平素易反復(fù)發(fā)熱;衛(wèi)陽(yáng)郁閉于內(nèi)，易于化熱，致體溫升高;飲食內(nèi)傷，致脾胃運(yùn)化失司，升降不調(diào)而成積滯，故而腹脹;積滯日久蘊(yùn)而生熱，耗及津液，致大便稍干;邪熱郁閉于上致咽腔稍紅，熱邪日久成有形熱毒，致咽腔濾泡，扁桃體Ⅰ度腫大。無(wú)論是外感還是內(nèi)傷，都易導(dǎo)致小兒發(fā)熱，主要病機(jī)為郁滯不通?！秱摗?03條載：“太陽(yáng)病，過(guò)經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡;嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈。”[1]該條論述太陽(yáng)病邪傳少陽(yáng)及兼陽(yáng)明燥結(jié)里實(shí)的證治，本案患者符合《傷寒論》中所講的少陽(yáng)、陽(yáng)明合并，偏于陽(yáng)明，大柴胡湯表里雙解，內(nèi)泄熱結(jié)。葛根解肌退熱生津，藥理學(xué)研究表明，其有解熱、消炎抗菌、免疫的作用。柴胡、黃芩辛涼解表，宣肺泄熱。大黃、枳實(shí)理氣通便，蕩滌實(shí)熱，使熱邪、毒邪從大便排出，達(dá)到釜底抽薪、上病下治的效果。《神農(nóng)本草經(jīng)》載：“大黃下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟。”大黃配枳實(shí)泄陽(yáng)明熱結(jié)，行氣消痞。黃芩味苦，性寒，泄肺熱而通大腸以導(dǎo)滯。大黃煎湯直腸給藥，可使藥物在短時(shí)間內(nèi)發(fā)揮藥效，迅速減輕患兒的痛苦，還方便患兒服藥[2]。本證雖為肺系疾病，但肺與大腸相表里，通過(guò)蕩滌胃腸腑熱，達(dá)到清泄肺熱的效果。葉天士《溫?zé)嵴摗份d：“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌７沃鳉鈱傩l(wèi)，心主血屬營(yíng)，辨營(yíng)衛(wèi)氣血雖與傷寒同，若論治法，則與傷寒大異也?！盵3]金銀花、蒲公英清熱解毒;玄參、牛蒡子清熱利咽;又恐熱毒之邪累及于肺，加蘆根、魚(yú)腥草清熱解毒，消癰排膿，清解肺熱;平素易反復(fù)發(fā)熱，為熱邪傳入營(yíng)分，耗傷營(yíng)陰，羚羊角粉38.5℃以上可服，防其熱邪劫其營(yíng)陰，擾神竄絡(luò)。《溫?zé)嵴摗费裕骸按蠓部捶?，衛(wèi)之后方言氣，營(yíng)之后方言血。在衛(wèi)汗之可也，到氣才宜清氣，乍入營(yíng)血，猶可透熱轉(zhuǎn)氣分而解，如犀角、元參、羚羊角等物是也?！盵4]以青蒿鱉甲湯養(yǎng)陰透熱治療平素反復(fù)發(fā)熱，鱉甲、生地黃直入陰分，滋陰涼血;青蒿入陰分，清熱透邪;知母滋陰可清浮越之熱。諸藥共用，最終達(dá)到通腑內(nèi)、泄熱結(jié)、滋養(yǎng)營(yíng)陰、清虛熱的效果。

3 經(jīng)驗(yàn)單方效桴鼓

3.1 小兒遺尿

(1)治法 烏藥15 g，升麻15 g，塞入豬膀胱內(nèi)，待其煮熟，棄藥，豬膀胱切絲可食用。

(2)釋 《諸病源候論·小兒雜病諸候·遺尿候》：“遺尿者，此由膀胱有冷，不能約于水故也……腎主水，腎氣下通于陰，小便者，水液之余也，膀胱為津液之腑，既冷，氣衰弱，不能約水，故遺尿也。”小兒遺尿多為腎氣不固、下元虛冷所致，當(dāng)溫補(bǔ)下元，固澀膀胱。烏藥溫腎散寒，理氣止痛;升麻升舉陽(yáng)氣。豬膀胱為“腑”，甘咸寒，無(wú)毒，主治夢(mèng)中遺溺，疝氣墜痛，陰囊濕癢，玉莖生瘡。豬尿泡所主，皆下焦病。豬小肚入膀胱經(jīng)，具有縮小便、益脾補(bǔ)腎的功效。豬膀胱咸寒，烏藥辛溫，中和豬膀胱和升麻的寒性，并且煮熟后，其寒性減弱，達(dá)到溫補(bǔ)之功用。

3.2 小兒膿血便

(1)治法 生山楂洗凈，放置于鍋里，撒上白糖，熬成糊狀，取一小撮，熬水喝。

(2)釋 小兒膿血便西醫(yī)稱為腸炎，中醫(yī)稱為痢疾或泄瀉，小兒脾常不足，飲食不節(jié)，易傷及脾胃，脾失運(yùn)化，積滯于腸中。山楂可消積化滯，收斂止痢。

3.3 小兒滯頤

(1)治法 新疆大棗用武火炕干。

(2)釋 小兒流口水多因脾虛不能固攝津液所致，《諸病源候論·小兒雜病諸候·滯頤候》：“滯頤之病，是小兒多涎唾，流出漬于頤下，此由脾冷液多故也?！笨恍陆髼?，可健脾祛濕。