李躍進(jìn)，通信作者：趙 杰

(山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，山西 太原030013)

“經(jīng)方”傳統(tǒng)上是指《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》中記載的方劑，由于這兩部著作分別奠定了中醫(yī)基礎(chǔ)理論和辨證論治的基礎(chǔ)，故其中記載的方劑也就有了舉足輕重的意義。其中《黃帝內(nèi)經(jīng)》僅僅記載了13首方劑，史稱“內(nèi)經(jīng)十三方”，但這13首方劑大多為單方驗(yàn)方，臨床中使用的機(jī)會(huì)反而較少，因此，經(jīng)方習(xí)慣上就是指《傷寒雜病論》中記載的方劑。自漢·張仲景建立經(jīng)方體系以來，經(jīng)過歷代學(xué)者不斷研究與實(shí)踐，目前已形成獨(dú)特的學(xué)術(shù)流派“經(jīng)方派”。趙杰教授創(chuàng)立“經(jīng)方扶陽學(xué)派”，主張“經(jīng)方的本質(zhì)就是扶陽”，現(xiàn)將其學(xué)術(shù)觀點(diǎn)簡(jiǎn)述如下。

1 為什么說經(jīng)方的本質(zhì)是扶陽

在中醫(yī)中，氣屬陽，是指“不斷運(yùn)行著的活力很強(qiáng)的精微物質(zhì)”，氣的作用被歸納為“推動(dòng)作用、溫煦作用、防御作用、氣化作用、固攝作用”5大方面。而陽氣首先是氣，故兼具此五大作用，只不過有時(shí)更強(qiáng)調(diào)其屬陽的溫煦作用。與陽氣對(duì)應(yīng)的是“陰液”，一般是指體內(nèi)對(duì)精、血、津、液等各種體液成分的通稱，其主要發(fā)揮滋養(yǎng)及濡潤(rùn)作用。習(xí)慣上人們往往把“陰”“陽”對(duì)舉，動(dòng)輒“陰陽平衡”，根深蒂固地認(rèn)為這是兩股互相對(duì)立的勢(shì)力，治療的目的似乎就是要通過抑強(qiáng)扶弱的手段讓二者勢(shì)力相等，以實(shí)現(xiàn)所謂的陰陽平衡。但事實(shí)上，陽氣與陰液是一體兩面，陽氣雖有其功用而無形，無形則不可見，可見者唯陰液。陰液首先是陽氣的載體，津液中無陽氣則反化為痰飲水濕。同時(shí)，陰液的分布狀態(tài)是陽氣運(yùn)行的外在表征，陽氣運(yùn)行的正常與否，往往可以通過津液分布是否異常表現(xiàn)出來。簡(jiǎn)言之，陰液與陽氣是一不是二，生命的本質(zhì)是陽氣的活動(dòng)過程與形式，陰液是陽氣載體，同時(shí)通過物質(zhì)化的形式將陽氣的運(yùn)動(dòng)反映出來，讓我們更容易觀察與把握。

如《傷寒雜病論》第20條：“太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之?！薄鞍l(fā)汗，遂漏不止”是過汗或誤汗引起表部陽氣固攝功能異常的表現(xiàn)，問題的本質(zhì)是表陽虛，但卻通過“汗漏不止”這一津液運(yùn)行異常的形式使我們能很方便地進(jìn)行觀察。而“小便難，四肢微急，難以屈伸”貌似也是津液不足的現(xiàn)象，但實(shí)際上津液是陽氣的載體，出現(xiàn)這些問題的根本原因是津液運(yùn)行障礙，導(dǎo)致陽氣不能充分達(dá)于四末所致。從津液的分布和運(yùn)行異?？梢猿浞钟^察陽氣的狀態(tài)，針對(duì)陽氣的異常選擇恰當(dāng)?shù)慕?jīng)方治療，陽氣復(fù)常則津液不治而自治，這就是經(jīng)方的本質(zhì)，故說經(jīng)方的本質(zhì)是扶陽。

2 陽氣具有“趨病性”和“祛病性”

陽氣以體液為載體，在病理狀態(tài)下，具有趨病性。陽氣的趨病性是指活性體液有自動(dòng)向病灶部位聚集的特性，而陽氣趨病的目的是發(fā)揮其修復(fù)病變部位的作用，即“祛病性”。太陽病時(shí)陽氣趨于體表，正是由于其趨病性;少陽病時(shí)陽氣聚集于胸脅，也是由于其趨病性;陽明病的胃家實(shí)，也是由于陽氣的趨病性。理解了陽氣的趨病性，就能很容易地理解多種疾病的發(fā)病機(jī)制。而各種治療理念的確立，也無不是借助陽氣的趨病性，發(fā)揮其祛病性。如桂枝湯調(diào)集體液于表部，麻黃湯開腠理發(fā)汗，均是利用陽氣的趨病性發(fā)揮其祛病性而產(chǎn)生治療作用，這是經(jīng)方治療疾病的普遍原則，放之四海而皆準(zhǔn)。

水毒——痰、飲、水、濕、瘀血均為津液所化，為津液的病理狀態(tài)，主要成分也是水。但其中生命活性物質(zhì)發(fā)生了變化，主要含機(jī)體代謝廢物及毒性物質(zhì)，失去了陽氣的趨病性及祛病性，相反具備了致病性，為陽氣趨病性及祛病性的作用靶點(diǎn)，可概稱為“水毒”。

3 經(jīng)方扶陽的方法與形式

一說扶陽，好多人習(xí)慣將其與“火神派”聯(lián)系在一起，認(rèn)為扶陽就是溫陽，就是動(dòng)輒使用大量或超量以附子、肉桂(桂枝)、干姜(簡(jiǎn)稱姜桂附)為代表的溫?zé)崴?。但事?shí)上，扶陽是經(jīng)方的本質(zhì)，經(jīng)方扶陽有多種方法與形式，是對(duì)經(jīng)方核心精神的把握，絕不僅僅以“多用附子”一言可概之。具體而言，經(jīng)方扶陽的方法有以下幾種。

3.1 益陽之源 人體陽氣之源是脾胃，生命活動(dòng)所需的物質(zhì)和能量均賴脾胃運(yùn)化產(chǎn)生，陽氣乘津液而行，也必須源自脾胃。桂枝湯為經(jīng)方之首，其真正用于解表的藥物僅是桂枝與芍藥，但桂枝湯證——汗出、惡風(fēng)、脈浮緩，提示表部陽氣存在不足，故治療上必須振奮脾胃功能，從中焦調(diào)取能量方可助桂枝愈病。生姜、甘草、大棗，正是經(jīng)方體系中助中焦陽氣之源的基本藥物組合。生姜味辛辣，含揮發(fā)油，一方面可刺激胃腸黏膜功能興奮，健胃、止嘔，增加消化吸收的功能。另一方面，其辛辣作用可刺激陽氣外趨于體表，產(chǎn)生全身溫暖祛寒，甚至發(fā)汗解表的作用。在本方中使用，主要是刺激脾胃興奮，增加對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收并將熱量(能量)外散于體表，促進(jìn)桂枝發(fā)汗，并助芍藥、桂枝改善整個(gè)血液循環(huán)系統(tǒng)。甘草含甘草酸、甘草黃酮、甘草葡聚糖等成分，可增加水鈉潴留，助桂枝、芍藥增加血容量，改善血液循環(huán)。其保護(hù)胃黏膜的作用，有助于調(diào)和生姜的辛辣刺激，共同發(fā)揮振奮消化系統(tǒng)功能，即增加胃氣的作用。大棗的作用主要包括兩類，一類是營(yíng)養(yǎng)作用，以糖類物質(zhì)為主，一類是對(duì)機(jī)體刺激反應(yīng)性的調(diào)節(jié)作用，可緩解機(jī)體對(duì)于理化及免疫類刺激過激的反應(yīng)?？偠灾?，姜、草、棗的配伍，是一組提振胃氣，促進(jìn)消化吸收，為機(jī)體由內(nèi)而外的修復(fù)提供能量的藥物組合。其中，甘草和大棗一方面提供物質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)支持即補(bǔ)中，另一方面降低機(jī)體對(duì)各種理化和炎癥刺激的應(yīng)激性反應(yīng)，即緩急的作用。甘草和大棗與生姜同用，甘草、大棗可為生姜提供能量，又能緩和生姜提振胃腸功能時(shí)對(duì)局部的刺激作用。這3味藥的彼此組成，形成了經(jīng)方中第1層次的益胃扶陽的基本藥組。當(dāng)中虛更加明顯，需要增強(qiáng)作用時(shí)，則又要根據(jù)需要應(yīng)用，扶陽加用干姜、附子，益氣加用黨參、人參，養(yǎng)陰加用麥冬，健胃祛濕加用白術(shù)。

3.2 促陽之運(yùn) 若陽氣在人體運(yùn)行正常，暢通無阻，升降有常，則健康而無病，疾病的發(fā)生則往往與陽氣運(yùn)行失常有關(guān)。經(jīng)方體系中，歷代記載，桂枝的作用有解表、散寒、溫通血脈、助陽化氣等。但無論有多少種功能，其作用的基本原理離不開擴(kuò)張血管、調(diào)節(jié)血液循環(huán)，使血液流向體表。解表散寒為其增加體表血液循環(huán)所致，溫通血脈是其促進(jìn)血液循環(huán)所致，助陽化氣是其改善腎臟血液循環(huán)所致。由于從中心向外周的血供主要是動(dòng)脈系統(tǒng)，故桂枝的主要作用是增加動(dòng)脈系統(tǒng)向遠(yuǎn)心端供血。此外，桂枝還有治療逆氣上沖的作用，張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》桂枝解：“桂枝味辛微甘，性溫。力善宣通，能升大氣(即胸之宗氣)，降逆氣(如沖氣、肝氣上沖之類)，散邪氣(如外感風(fēng)寒之類)。仲景苓桂術(shù)甘湯用之治短氣，是取其能升也;桂枝加桂湯用之治奔豚，是取其能降也;麻黃、桂枝、大小青龍諸湯用之治外感，是取其能散也。”桂枝治療氣上沖的機(jī)制，我們認(rèn)為還是與其促進(jìn)動(dòng)脈循環(huán)遠(yuǎn)心性運(yùn)動(dòng)有關(guān)，增加動(dòng)脈泵血活性則脈搏波沿腹主動(dòng)脈向下傳遞增強(qiáng)，從而帶動(dòng)腹部筋膜系統(tǒng)產(chǎn)生向下的運(yùn)動(dòng)，最終形成治療氣上沖的作用。此外，桂枝茯苓丸、桃核承氣湯中用桂枝，也是通過桂枝的降逆作用，令陽氣下行，配合桃仁等化瘀藥促進(jìn)瘀血的排出。此外，芍藥以緩解平滑肌痙攣，擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)，增加靜脈血容量，增加血液通過靜脈向心性流動(dòng)為主。柴胡能散郁結(jié)于胸脅的陽氣，令其偏表者從太陽而散，偏里者從陽明而散，從而恢復(fù)胸脅部陽氣運(yùn)行而治胸脅苦滿。茯苓、澤瀉則促進(jìn)體內(nèi)郁結(jié)之水液的運(yùn)行而令陽氣暢通。中醫(yī)所謂之通陽，即指促進(jìn)陽氣運(yùn)行的作用。

3.3 救陽之竭 “保胃氣，存津液”被認(rèn)為是仲景治療傷寒的基本原則，但二者不可割裂理解，應(yīng)當(dāng)認(rèn)為是一個(gè)問題的兩個(gè)方面。我們不能簡(jiǎn)單地認(rèn)為保胃氣就是謹(jǐn)慎用寒涼攻下藥以防止苦寒?dāng)∥?，存津液就是針?duì)陽明腑實(shí)證時(shí)的急下存陰，應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到陽氣就是津液，津液就是陽氣，保胃氣就是存津液，存津液就是保胃氣。經(jīng)方的本質(zhì)是扶陽，這種觀點(diǎn)在三陰病的治療中大家都容易理解，但對(duì)于陽明病，好多人似乎覺得這是純實(shí)證，不需要扶陽，而只需要救津液之竭。事實(shí)上，無論是陽明經(jīng)證還是陽明腑證，津液就是陽氣的載體，津液竭就是陽氣竭，存津液本身就是救陽氣。經(jīng)方扶陽派認(rèn)為，陽氣絕對(duì)亢奮的陽實(shí)證只能暫時(shí)存在，而不會(huì)形成長(zhǎng)期穩(wěn)定的病機(jī)?！秱摗逢柮鞑儆陉枌?shí)證，機(jī)體處于微觀(細(xì)胞)和宏觀(整體)層面的亢奮狀態(tài)，但陽明病無法長(zhǎng)久，要么自愈，要么轉(zhuǎn)為陰證。這是因?yàn)闄C(jī)體出現(xiàn)陽實(shí)證(陽明病)必須同時(shí)具備3個(gè)條件：①素體功能較強(qiáng)(病邪從陽化熱)，能夠承受一次全身亢奮的消耗;②存在刺激機(jī)體亢奮的病理因素或病理產(chǎn)物;③二者持續(xù)反應(yīng)且積累到一定強(qiáng)度。三者缺一不可。一般來說，出現(xiàn)陽實(shí)證后，機(jī)體能量迅速消耗，則第1個(gè)條件消失;或者病理產(chǎn)物通過汗、尿、便或藥物等得到清除，不再對(duì)陽氣形成持續(xù)刺激，則第2個(gè)條件消失;或者機(jī)體陽氣自我調(diào)整能力較強(qiáng)，正邪對(duì)峙后，正氣迅速調(diào)動(dòng)身體功能排出邪氣，則第3個(gè)條件消失。因此，陽實(shí)證無法持久。陽實(shí)證存在雖然短暫，但必然伴隨陽氣的迅速大量消耗，故若陽明病不愈，則只能轉(zhuǎn)為三陰病。

3.4 開陽之路 陽氣能暢行則不病，郁結(jié)則病。陽氣的郁結(jié)，有時(shí)候并不是氣機(jī)運(yùn)行本身的問題，而是體內(nèi)存在病理產(chǎn)物久留而不祛，阻滯了陽氣的運(yùn)行。這種阻滯現(xiàn)象可表現(xiàn)為兩種。①局部微循環(huán)阻滯：全身各組織所需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和能量，必須依賴于血液循環(huán)、淋巴循環(huán)及組織液循環(huán)進(jìn)行補(bǔ)充，若某一局部存在瘀滯，包括血管痙攣、筋膜組織攣縮、淋巴循環(huán)阻滯等，則其負(fù)責(zé)供應(yīng)的組織將失去營(yíng)養(yǎng)，而失去營(yíng)養(yǎng)的組織將導(dǎo)致機(jī)體反射性增加代謝，此時(shí)就會(huì)代償性地出現(xiàn)陽實(shí)的表現(xiàn)。若阻滯等情況不能迅速祛除，則陽實(shí)的假象將長(zhǎng)期存在。②與外界物質(zhì)交換障礙：人體無論是皮膚、腎臟、腸道、生殖系統(tǒng)，都存在與外界交換物質(zhì)的上皮組織，上皮組織通過其附屬的各種腺體排除代謝產(chǎn)物。當(dāng)這些上皮組織的排泄功能障礙，則會(huì)刺激機(jī)體功能亢奮，此時(shí)也會(huì)長(zhǎng)期出現(xiàn)陽實(shí)的假象。對(duì)于這種情況，治療的原則必須是補(bǔ)虛瀉實(shí)。本質(zhì)上，無論是營(yíng)養(yǎng)傳輸通道因病理產(chǎn)物阻滯，還是上皮的排泄功能障礙，均屬于機(jī)體功能的障礙，也就是陽氣的不足。運(yùn)用藥物調(diào)動(dòng)身體功能打通運(yùn)化障礙的前提是要增強(qiáng)功能，即扶陽，在此前提下，再運(yùn)用瀉實(shí)的方法，如發(fā)汗、利尿、化瘀、瀉下等才能獲得預(yù)期的療效。

3.5 散陽之凝 陽氣乘津液以運(yùn)行，津液是陽氣的載體，而津液又必須在筋膜間隙及脈絡(luò)中運(yùn)行，故津液之流通，陽氣之運(yùn)行，筋膜脈絡(luò)之暢通，三者任一方面有問題即牽一發(fā)而動(dòng)全身，形成陽氣凝滯，水飲停聚，筋膜攣縮。三陰病中，太陰病腹?jié)M而吐，下利，是陽虛而津液不化，水濕內(nèi)生;少陰病脈微細(xì)，但欲寐，是陽虛而血脈拘攣，津液、血液均有灌注不足的表現(xiàn);而到厥陰病，則是半表半里肌筋膜系統(tǒng)亦有攣縮，則陽氣、血脈、脈絡(luò)、筋膜均受到影響，故曰“兩陰交盡，謂之厥陰”。考察三陰病主方可以發(fā)現(xiàn)，太陰主方理中湯，以振奮中焦陽氣為主，陽氣足則能化津液而水濕自去，泄利自止;少陰主方四逆湯，以附子回陽散寒，振奮心陽，解血脈之寒凝，故治脈微細(xì);厥陰主方烏梅丸、當(dāng)歸四逆湯，則既有人參、干姜、川椒溫脾胃之陽，又有當(dāng)歸、烏梅、桂枝、附子解血脈之凝，復(fù)有細(xì)辛解筋膜之沉寒。最妙在烏梅，極酸則生津，促進(jìn)機(jī)體各腺體、細(xì)胞大量分泌，與諸溫?zé)崴幒嫌?，最能沖開筋膜中之凝寒拘攣。至于黃連、黃柏，則需根據(jù)情況酌情加入，其目的在于機(jī)體沉衰的功能得到振奮時(shí)，代謝產(chǎn)物會(huì)突然增多而刺激局部形成熱象，黃連、黃柏用于清局部之熱也。

4 小結(jié)

綜上所述，雖然經(jīng)方的本質(zhì)就是扶陽氣，但對(duì)于扶陽，我們不應(yīng)狹隘地理解為單純的溫陽，陽氣的運(yùn)行障礙有各種復(fù)雜的情況，我們也就要根據(jù)情況采取各種對(duì)策，從而有了經(jīng)方千變?nèi)f化的情況。