周衛(wèi)東，袁媛，王玲，李輝

（江蘇省無(wú)錫市人民醫(yī)院 耳鼻咽喉科，江蘇 無(wú)錫 214023）

鼓膜成形術(shù)是臨床常開(kāi)展的耳顯微手術(shù)，以往主要在顯微鏡下進(jìn)行，但在部分鼓膜大穿孔的患者或外耳道前壁骨質(zhì)突出的情況下，經(jīng)常會(huì)使術(shù)者難以清晰地看清穿孔前緣，放置植入物時(shí)無(wú)法準(zhǔn)確定位，導(dǎo)致手術(shù)不成功。本科2015年9月起開(kāi)始在耳內(nèi)鏡下進(jìn)行取耳屏軟骨-軟骨膜來(lái)修補(bǔ)鼓膜大穿孔43例（46耳），取得滿意療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年9月－2018年1月我院收治的鼓膜大穿孔患者43例（46耳）。其中，男30例，女13例，3例為雙耳，年齡21～67歲。其中，外傷原因5耳，慢性中耳炎導(dǎo)致41耳，均為鼓膜大穿孔，穿孔直徑大于5.0 mm，干耳35耳，潮濕耳9耳，2耳有少許膿性物。術(shù)前純音測(cè)聽(tīng)（500 Hz、1 000 Hz、2 000 Hz和4 000 kHz），平均氣導(dǎo)聽(tīng)閾為40～50 dBHL，氣骨導(dǎo)差為20～40 dBHL之間。顳骨高分辨CT掃描提示聽(tīng)骨鏈完整，上鼓室、鼓竇、乳突腔無(wú)明顯病灶，部分病例鼓竇區(qū)輕度模糊，排除膽脂瘤存在。

1.2 儀器與設(shè)備

德國(guó)STORZ的HOPKINS 0°耳內(nèi)鏡，直徑2.7 mm，長(zhǎng)度11 cm，浙江桐廬醫(yī)療光學(xué)儀器總廠耳科顯微器械，STORZ高清內(nèi)鏡攝像和監(jiān)視系統(tǒng)。

1.3 手術(shù)方法

插管全麻，腎上腺素生理鹽水溶液予耳道后壁浸潤(rùn)注射，耳內(nèi)鏡下檢查鼓膜形態(tài)，環(huán)形撕去穿孔邊緣上皮，鐮狀刀搔刮鼓膜內(nèi)面黏膜，形成新鮮創(chuàng)面。距鼓環(huán)6.0～8.0 mm處，做一外耳道后壁大C形切口，切開(kāi)耳道皮膚，小心剝離達(dá)鼓環(huán)，將鼓環(huán)挑出，整個(gè)皮瓣推向前方，仔細(xì)剔除錘骨柄表面的上皮，暴露鼓室，探查咽鼓管鼓口，去除可能影響通氣的肉芽組織和膜性粘連。

準(zhǔn)備制備耳屏軟骨-軟骨膜。在術(shù)耳同側(cè)耳屏游離緣內(nèi)側(cè)切開(kāi)皮膚及皮下組織，于軟骨膜與皮下組織之間分離，盡量分至耳屏軟骨左右邊緣及下方，切取帶雙面附著軟骨膜的耳屏軟骨，軟骨上緣予保留，防止術(shù)后耳屏變形。根據(jù)穿孔大小及形狀修整軟骨，將一側(cè)軟骨膜去掉，保留另一側(cè)軟骨膜，軟骨光面用手術(shù)刀修薄軟骨，形成一個(gè)薄片狀的耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體，縫合切口。鼓室內(nèi)放置少量明膠海綿，將軟骨-軟骨膜植于鼓膜殘邊內(nèi)側(cè)、錘骨柄外側(cè)，軟骨膜面朝外向耳道，光面朝鼓室，恢復(fù)耳道鼓膜瓣，鋪平穿孔邊緣，耳道內(nèi)置明膠海綿及碘仿紗條。

2 結(jié)果

2.1 鼓膜情況

所有病例均隨訪6個(gè)月以上，3耳穿孔未完全愈合。其中，1耳為早期病例，軟骨移植物取得較小，使得鋪放時(shí)比較勉強(qiáng)，1耳為手術(shù)時(shí)耳道內(nèi)就有膿性物病例，1耳原因不明。其余病例均穿孔愈合，愈合率為93.5%。1個(gè)月內(nèi)部分患者耳道深部有少許分泌物，部分恢復(fù)較快的患者3周時(shí)隨訪，鼓膜形態(tài)已良好，2個(gè)月后鼓膜大部分上皮化，鼓膜前下方保持了銳角，形態(tài)好，原有耳道潮濕的患者亦不再流水。

1例男患者術(shù)后第3天出現(xiàn)同側(cè)周?chē)悦姘cⅣ級(jí)，住院期給予激素、靜脈擴(kuò)血管藥物治療1周出院，當(dāng)時(shí)無(wú)好轉(zhuǎn)，第3周起有所改善，到第4周完全恢復(fù)，鼓膜愈合良好，聽(tīng)力提高，患者滿意。

2.2 聽(tīng)力檢測(cè)

術(shù)后鼓膜愈合病例進(jìn)行純音測(cè)聽(tīng)（500 Hz、1 000 Hz、2 000 Hz和4 000 kHz），平均氣導(dǎo)聽(tīng)閾改善30 dBHL者5耳，20～25 dBHL者20耳，10～15 dBHL者13耳，患者自感聽(tīng)力有不同程度恢復(fù)。5耳鼓膜愈合及3耳鼓膜不愈合者純音測(cè)聽(tīng)氣導(dǎo)聽(tīng)閾無(wú)變化。

3 討論

近10多年來(lái)，隨著耳內(nèi)鏡技術(shù)相關(guān)的操作空間、設(shè)備條件和手術(shù)器械等方面的限制條件逐漸被解決，尤其是高清攝像頭和高質(zhì)量光學(xué)器件的發(fā)展，使得在狹窄的耳道里使用內(nèi)鏡較過(guò)去更加容易，耳內(nèi)鏡手術(shù)也因此得到快速發(fā)展。最大優(yōu)勢(shì)在于：利用外耳道自然孔道抵近觀察，術(shù)野清晰，減少了耳科手術(shù)的骨質(zhì)切除，達(dá)到耳外科微創(chuàng)的目的。耳內(nèi)鏡不僅能應(yīng)用于外耳道異物、外耳道膽脂瘤和鼓膜置管術(shù)等，更應(yīng)用于修補(bǔ)鼓膜、聽(tīng)骨鏈重建和鐙骨手術(shù)中，其中耳內(nèi)鏡下單純鼓膜成形術(shù)發(fā)展最為成熟，效果完全不比顯微鏡下手術(shù)效果差，甚至具有較多的優(yōu)勢(shì)。在彎曲或有時(shí)隆起的外耳道中，耳內(nèi)鏡基本不需擴(kuò)大外耳道，能夠直視整個(gè)鼓膜及鼓室內(nèi)相關(guān)結(jié)構(gòu)[1]。由于耳內(nèi)鏡可抵近觀察，可以更清楚地了解鼓膜穿孔的大小和形狀，并且能非常接近鼓膜進(jìn)行操作，因而能更清楚地除去穿孔邊緣，更易于植入物的鋪放，使得年輕醫(yī)師也更容易上手耳內(nèi)鏡手術(shù)。當(dāng)然，耳內(nèi)鏡和顯微鏡一樣，是一種手術(shù)的工具，而非革命性替代性的技術(shù)發(fā)展[2]。

筆者在手術(shù)時(shí)有一定體會(huì)。腎上腺素生理鹽水局部注射時(shí)，應(yīng)打在耳道皮膚的毛發(fā)和沒(méi)毛發(fā)之間，可先將針彎過(guò)來(lái)點(diǎn)，斜面朝向骨面，從有毛發(fā)的地方進(jìn)針，打得變白就行，不要太鼓起來(lái)，否則不好剝，如能提前20 min先作注射則止血效果更好。初學(xué)者開(kāi)始時(shí)可用45°圓形的環(huán)切刀的直徑比試，可測(cè)出穿孔直徑大小，距鼓環(huán)多少mm作切口，便于自己心中有數(shù)。耳道皮瓣的切口一般要270°或大C型，切口處最易出血，此時(shí)要有耐心，翻耳道皮瓣時(shí)，可用腎上腺素棉球放在皮瓣和骨面之間，既可儲(chǔ)血、又可起分隔作用。等翻起皮瓣進(jìn)入鼓室，耳內(nèi)鏡廣闊而清晰的術(shù)野優(yōu)勢(shì)就非常明顯了。錘骨臍部處的上皮有時(shí)很難鉗除，必要時(shí)可去掉部分臍部骨質(zhì)，振動(dòng)主要靠錘骨上2/3，軟骨-軟骨膜復(fù)合體都是放在錘骨柄外側(cè)，可起支架作用，如放里面，一是可能要與鼓岬碰到，另外可能在軟骨的前端就難以和前方鼓膜接觸。復(fù)合體只要和后壁骨壁接觸就行，不要嵌在鼓環(huán)里，會(huì)影響振動(dòng)。同時(shí)，耳內(nèi)鏡手術(shù)動(dòng)作一定要放慢，手要穩(wěn)，動(dòng)作要準(zhǔn)確，盡量使鏡子和器械不接觸外耳道壁，以免損傷皮膚引起出血或血腫，有礙操作。

本文病例鼓膜愈合率93.5%，聽(tīng)力提高至少10 dBHL以上，大部分提高20 dBHL，療效滿意。李鵬等[3]報(bào)道耳內(nèi)鏡下耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合物內(nèi)置法修補(bǔ)鼓膜大穿孔35例，術(shù)后隨訪1年，鼓膜愈合率達(dá)94.3%，術(shù)后第1年患者氣導(dǎo)聽(tīng)閾較術(shù)前改善，其中77.0%的患者骨氣導(dǎo)差小于20 dB，聽(tīng)力改善明顯。任同力等[4]總結(jié)了42例耳內(nèi)鏡下不同修補(bǔ)材料修復(fù)鼓膜穿孔，包括：9例耳屏軟骨膜，17例削薄軟骨-軟骨膜復(fù)合體，9例全厚軟骨，7例人工腦膜，除用軟骨膜修復(fù)中有1例術(shù)后穿孔，其他各組均無(wú)穿孔，并認(rèn)為全厚軟骨和人工腦膜是較好的選擇。

以往本科鼓膜成形術(shù)都在顯微鏡下取顳肌筋膜修補(bǔ)，術(shù)前需備皮，耳廓上需做切口，還需行耳內(nèi)切口，術(shù)后需繃帶加壓包扎?，F(xiàn)在耳內(nèi)鏡下無(wú)需備皮，耳屏內(nèi)切口相當(dāng)隱蔽，術(shù)后無(wú)需繃帶，耳道內(nèi)塞個(gè)棉球即可回病房，并且初學(xué)者非常容易上手，相比操作復(fù)雜的顯微鏡手術(shù)更易掌握。耳屏軟骨取材方便，易于固定，不易移位，可修補(bǔ)任何大小穿孔，鼓室內(nèi)僅需很少的明膠海綿，抗感染力強(qiáng)，不易內(nèi)陷；缺點(diǎn)是塑形較差，在成型初期聽(tīng)力恢復(fù)情況可能較顳肌筋膜差。顳肌筋膜也易于取材，適合任何大小的鼓膜穿孔修補(bǔ)，易于塑形，但對(duì)于咽鼓管功能差且移植床仍有感染的，也較軟骨抗感染及抗負(fù)壓作用差，鼓膜不愈合率相對(duì)較高。AYACHE等[5]和KIRAZLI等[6]研究發(fā)現(xiàn)，用顳肌筋膜行鼓室成形術(shù)與軟骨-軟骨膜移植物行鼓室成形術(shù)相比，聽(tīng)力學(xué)結(jié)果是無(wú)明顯差異的。肖輝良等[7]根據(jù)鼓膜不同的穿孔大小選擇不同的移植物，包括：脂肪、顳肌筋膜、軟骨膜和軟骨-軟骨膜，總愈合率88.9%，各組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。楊啟梅等[8]回顧了一組耳內(nèi)鏡下耳屏軟骨-軟骨膜鼓膜修補(bǔ)術(shù)（242例），另一組顯微鏡下顳肌筋膜鼓膜修補(bǔ)術(shù)（218例），該研究認(rèn)為耳內(nèi)鏡下耳屏軟骨-軟骨膜修補(bǔ)鼓膜穿孔可以獲得較好的愈合率，是一種有效的手術(shù)方法，值得在一定范圍內(nèi)進(jìn)行臨床推廣。

SAJJADI[9]認(rèn)為，耳內(nèi)鏡是耳外科手術(shù)中一種非常有效的方法，但同時(shí)強(qiáng)調(diào)了其單手操作的困難性。耳內(nèi)鏡的主要缺點(diǎn)是單手操作，無(wú)法同時(shí)吸引，立體感較差，且要求術(shù)野清晰和出血要少，否則頻繁止血會(huì)影響操作，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。盡管耳內(nèi)鏡手術(shù)可以節(jié)省不少時(shí)間，但手術(shù)下只要有少量出血就可能影響手術(shù)。內(nèi)鏡下出血對(duì)術(shù)野的影響明顯比在顯微鏡下要大，盡管只是少量出血，內(nèi)鏡放大后會(huì)感覺(jué)很多，另外由于單手操作，等術(shù)者吸引掉出血且器械準(zhǔn)備進(jìn)入時(shí)，術(shù)野內(nèi)又有血，使得術(shù)者必須再次用吸引器去吸引，會(huì)使術(shù)者很心煩，而顯微鏡下可以一邊吸引一邊操作，輕松很多。耳內(nèi)鏡的出血主要發(fā)生在耳道的皮膚切口及分離耳道皮膚時(shí)，需耐心等候，如出血一時(shí)較多，可不妨用腎上腺素棉球填塞壓迫，在等待的過(guò)程中，先可以取耳屏軟骨-軟骨膜，待術(shù)者取完，耳道出血往往也會(huì)停止。耳內(nèi)鏡鏡頭前端易被血污染而影響成像，也有光源熱效應(yīng)損傷等缺點(diǎn)，本組有1例術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性同側(cè)周?chē)悦姘c，手術(shù)中肯定未觸及面神經(jīng)，面癱考慮為耳內(nèi)鏡的光源熱損傷導(dǎo)致或貝爾氏面癱。

綜上所述，耳內(nèi)鏡下應(yīng)用耳屏軟骨-軟骨膜修補(bǔ)鼓膜大穿孔無(wú)需手術(shù)切口，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，視野廣，病灶觀察更仔細(xì)，而且中耳結(jié)構(gòu)清晰。耳屏軟骨-軟骨膜易取材，鋪置后不易移位，抗感染強(qiáng)，手術(shù)成功率高、并發(fā)癥少，聽(tīng)力改善明顯。耳內(nèi)鏡技術(shù)為鼓膜大穿孔的治療提供了安全、有效的手術(shù)方法，值得臨床推廣。