謝彥姝

作者單位：113006 遼寧省撫順縣人民醫(yī)院

經(jīng)典的抗心律失常藥物在心律失常的治療中發(fā)揮著重要作用。隨著各種心律失常病理機(jī)制研究的深入，非抗心律失常藥物可致心律失常的作用在臨床工作中也經(jīng)常遇到。它們通過對(duì)心臟的直接或間接影響心肌離子和分子功能從而在一定的外界條件下導(dǎo)致心律失常的發(fā)生。這就要求本科醫(yī)生加強(qiáng)相關(guān)疾病的了解，深化認(rèn)知，掌握其可能的發(fā)病機(jī)制及促發(fā)因素是非常必要的。本次實(shí)驗(yàn)對(duì)2例較少見的非抗心律失常藥物致心律失常的病例進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

病例 1：60歲 ，女 ，以“心悸頭暈 ，疲乏無力 2 d”為主訴來院。 既往史：腎功能不全-尿毒癥5期，規(guī)律透析5年，平素偶有升高。常用藥：碳酸鈣片口服1.0 g/d，2次/d；多糖鐵片口服 0.1 /d，1 次 /d；骨化三醇膠丸口服25 μg/d，1次 /d。來診6 d前因“反酸、胃脹” 開始口服奧美拉唑膠囊40 mg/d、1次/d，近2 d加服寧心寶膠囊2粒/d、3次/d，丹參滴丸8粒/d、2次 /d。查體 ；血壓 (BP)136/87 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，脈搏 (P)49 次 /min，呼吸頻率 (R)18 次 /min，溫度 (T)36.2℃ ，神清語明，體質(zhì)瘦小，膚色略黑，雙肺呼吸音清未聞及干濕啰音，心率48次/min，律齊未聞及病理性雜音，聞及早搏1次，雙下肢不腫，四肢肌力正常。行血常規(guī)、腎功能(腎功)、離子、血糖，肝功能(肝功)、甲狀腺功能(甲功)五項(xiàng)，心電圖檢查。回報(bào)示：血紅蛋白 116 g/L，肌酐 1186 μmol /L，離子、血糖、甲功、肝功未見異常，心電圖：竇性心動(dòng)過緩，48次/min。

病例 2 ：62 歲 ，女 ，以“心悸頭暈 ，胸悶乏力 7 d”為主訴來診。既往史：冠心病、心肌梗死，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)后6年，慢性腎功能不全-尿毒癥，規(guī)律透析4年，胃出血病史2次(服抗血小板藥所致)，繼發(fā)甲狀旁腺亢進(jìn)3年。平素血壓不高，日常服用麝香保心丸，2丸/d，3次/d；碳酸鈣片1.0 g/d，2次/d。2周前為治療甲狀旁腺功能亢進(jìn)(甲旁亢)加服西那卡塞25 mg/d，1次/d，近期血壓偏低口服 生脈飲 10 ml/d，3 次 /d。查體 ：BP 98/74 mm Hg，P 65 次 /min，R 17 次 /min，T 36.4℃ ，神清語明 ，營養(yǎng)中等 ，膚色略蒼白 ，雙肺呼吸音清未聞及干濕啰音，心率78次/min，律齊二尖瓣可聞及收縮期雜音，未聞早搏，雙下肢不腫，四肢肌力正常。行血常規(guī)、腎功、離子、血糖，肝功、便潛血、甲功五項(xiàng)，心電圖檢查?；貓?bào)示：血紅蛋白98 g/L，血小板計(jì)數(shù)(PLT) 90×109/L，肌酐 1024 μmol/L，鉀 5.2 mmol/L，鈣 1.74 mmol/L。肝功、血糖、甲功、便潛血未見異常，心電圖：竇性心律87次/min，QT/QTC間期403/486 ms(陳舊性心肌梗死不細(xì)描述)。

2 病例分析

病例1：患者既往無冠心病病史，心電圖無明顯心肌缺血的顯示，離子在正常范圍除外電解質(zhì)紊亂引起的心律失常，也就是除奧美拉唑的其他口服藥引起心律失常的可能性不大。 奧美拉唑是脂溶性的質(zhì)子泵抑制劑，具有保護(hù)胃黏膜的作用。口服小腸吸收，作用持久，分布到肝腎胃十二指腸等處。在肝臟代謝80%經(jīng)尿排出，其余由糞便排出，尿毒癥患者無尿，藥物在體內(nèi)蓄積致高濃度。

病例2：患者既往有冠心病、心肌梗死病史，給診斷帶來干擾。但慢慢分析近期無感染病史，查體無心力衰竭陽性體征，心電圖與既往的區(qū)別QT間期延長，低血鈣。西那卡塞是鈣敏感受體(CaSR)激動(dòng)劑也稱擬鈣劑。能激活鈣受體增加細(xì)胞內(nèi)鈣濃度，快速減少甲狀旁腺激素(PTH)的分泌和鈣磷的吸收，降低血磷和鈣磷乘積且不升高血鈣。由于此藥可阻礙慢性腎功能衰竭的甲狀旁腺的過度增生，是一種新型有效針對(duì)甲旁亢治療的措施。但此藥在治療過程中可發(fā)生一過性低鈣血癥，需加服鈣的磷結(jié)合劑和活性維生素D。本例患者口服此要的同時(shí)沒有監(jiān)測血鈣和血磷，碳酸鈣沒遵醫(yī)囑規(guī)律服用，活性維生素D也沒用。

奧美拉唑致心律失常機(jī)制：H+-K+-ATP酶活性被阻斷后，胃酸分泌明顯減少，血胃泌素水平明顯升高，通過反饋?zhàn)饔?，副交感神?jīng)的緊張度明顯下降，交感神經(jīng)的興奮性明顯增強(qiáng)，導(dǎo)致心率增快產(chǎn)生心悸［1］，當(dāng)高濃度時(shí)可抑制竇房結(jié)功能，引起竇性心動(dòng)過緩［2］。

西那卡塞致心律失常機(jī)制：QT間期延長是心室肌動(dòng)作電位時(shí)間的延長。在心室肌動(dòng)作電位1相鉀離子外流，成為快速復(fù)極初期，隨后鈣離子內(nèi)流。當(dāng)其和鉀離子外流達(dá)到相對(duì)平衡時(shí)形成動(dòng)作電位2期平臺(tái)期。在動(dòng)作電位3相鈣離子內(nèi)流減弱至停止。而鉀離子持續(xù)外流即形成快速復(fù)極末期?？梢娙魏我蛩卦斐赦涬x子外流減弱或鈣離子內(nèi)流增強(qiáng)均可使動(dòng)作電位時(shí)間延長。西那卡塞就具備了后者的條件與低血鉀并存時(shí)，更易發(fā)生致命性心律失常。

3 結(jié)果

2例患者分別停用奧美拉唑膠囊和西那卡塞片。病例1：停藥后回透析科加強(qiáng)透析，10 d后來診述“心悸頭暈，疲乏無力”好轉(zhuǎn)，復(fù)查心電圖：竇性心律69次/min。病例2：停藥后遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)充鈣劑并監(jiān)測鈣磷，口服骨化三醇25 μg/d，1次/d。2周后復(fù)診述1周后癥狀完全改善，復(fù)查：BP 119/82 mm Hg。心電圖：竇性心律72次/min，QT間期為正常范圍(陳舊性心肌梗死不再描述)。血常規(guī)：血紅蛋白11.0 g/L，PLT 150×109/L，肌酐 1068 μmol/L，鉀 4.9 mmol/L，鈣2.30 mmol/L。西那卡塞不但有致心律失常作用還有降壓、降低血小板、加重貧血頭暈的不良反應(yīng)。

4 討論

近年來由非抗心律失常藥物引起的心律失常屢見不鮮，其中抗生素類消炎藥如阿奇霉素、左氧氟沙星、氟康唑，抗抑郁藥如阿米替林、丙咪嗪［3］，抗驚厥藥物卡馬西平，都有致心律失常的報(bào)道［4-10］。臨床醫(yī)生一經(jīng)發(fā)現(xiàn)首先要及時(shí)停用藥物，并根據(jù)原發(fā)病、合并癥及肝腎功能狀況考慮是否減量或不再使用。其次糾正電解質(zhì)紊亂，用藥前糾正，服藥期間定期檢測。對(duì)停藥期間心律失常癥狀重、不緩解的可以對(duì)癥使用抗心律失常藥物，必要時(shí)可以考慮安裝臨時(shí)起搏器。還可以酌情使用其他輔助性藥物，如腺苷三磷酸(ATP)、曲美他嗪、復(fù)方丹參滴丸等通過保護(hù)和營養(yǎng)心肌，增強(qiáng)心肌抵抗藥物的毒性作用。作者所遇的2例患者是由腎功能不全代謝障礙、離子紊亂、服藥不當(dāng)引起，且都以循環(huán)科疾病為主訴來診，臨床醫(yī)生應(yīng)充分了藥物的適應(yīng)證和禁忌證，強(qiáng)化非抗心律失常致心律失常的機(jī)制，盡可能避免心律失常，減少嚴(yán)重不良事件的發(fā)生。