高潔

（湖北省石首市第二人民醫(yī)院 湖北 石首 434400）

1998年，意大利外科醫(yī)生Longo根據Thomson的“肛墊下移學說”[1]理論，首先報道應用吻合器痔上粘膜環(huán)切釘合術治療環(huán)狀脫垂內痔及混合痔，由于其手術操作簡單、手術時間短、臨床療效好、術后并發(fā)癥少等優(yōu)點，迅速在國內推廣應用[2]，但由于環(huán)狀混合痔伴有外痔，很少采用PPH吻合治療環(huán)狀混合痔。我院采用PPH聯(lián)合外痔剝離術治療環(huán)狀混合痔，患者痛苦小、并發(fā)癥少、恢復快、患者滿意率高、住院時間短，現(xiàn)報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

我院于2015年1月—2017年1月收治的56例患者根據2002年9月中華醫(yī)學會外科分會肛腸學組制定的《痔診治暫行標準》進行診斷，依據病史、臨床體檢和肛門鏡檢確診[3]。

男患者30例，女患者26例，年齡在21～71歲之間，平均病程5.1年。其中56例患者均有排便時痔塊突出可以自行還納或者脫出后用手還納。

1.2 手術方法

術前常規(guī)腸道準備，麻醉利用硬膜外，取左側折刀臥位，常規(guī)消毒鋪巾。充分擴肛，肛內置入擴肛器，取出導入器，固定透明肛鏡，于齒狀線上約2cm做荷包縫合，荷包縫針點自出針點原位進針，荷包縫線深達黏膜下層并保持在同一水平。旋開圓形吻合器至最大位置，將吻合器抵釘座導入并置荷包線以上，收緊荷包線并打結，帶線器自吻合器側孔拉出做牽引。適度牽拉荷包線并旋緊吻合器，將圓形吻合器送入肛門直至4cm刻度處。擊發(fā)吻合器，靜待35秒，松開手柄，將吻合器旋開至1/2～3/4圈后緩慢退出。檢查見吻合口有無滲血，有滲血處以2-0可吸收線跨吻合口縫扎止血。拆除肛鏡，肛內置痔瘡栓及引流管。根據外痔的部位、大小，在外痔頂部自肛緣外外痔隆起基底部取梭形切口切開皮膚，游離切口下及兩側痔核組織至齒狀線上約0.5cm處于底部鉗夾，鉗下雙重結扎，離端標本保留殘端約0.5cm。同法處理余下外痔痔核組織，并使各結扎點不在同一水平面上，各切口間保留正常皮膚黏膜。修剪多余皮膚時傷口皮緣規(guī)整，間斷縫合傷口1-2針，手術結束。

2.結果

所有病例手術一次性完成，時間平均25分鐘。住院天數(shù)平均5天。術后肛門疼痛12例，占21.42%。術后肛門里急后重感45例，占69.23%，術后肛門水腫6例，占10.7%，以上并發(fā)癥經抗炎、中藥熏蒸及紅外線理療后一周內均緩解，術后尿潴留7例經導尿緩解，占12.5%，術后無一例直腸穿孔、大出血、感染、肛門失禁及肛門狹窄等并發(fā)癥。術后隨訪一年半，全部病例無肛門狹窄的嚴重并發(fā)癥。

3.討論

目前對痔的發(fā)病機制主要有靜脈曲張學說及肛墊下移學說。靜脈曲張學認為：靜脈叢是形成痔的主要結構，痔的形成與靜脈叢的病理性擴張、血栓形成有必然的聯(lián)系，肛墊下移學說是1975年Thomson首次提出的概念，這是對痔病發(fā)病機制的新認識，基于此理論產生的痔粘膜環(huán)切（PPH術）。PPH術是環(huán)形切除直腸下端腸壁的黏膜和黏膜下層組織，并在切除同時進行吻合，使脫垂的肛墊上提，恢復肛墊的正常解剖位置，起“懸吊”作用，同時切斷供應痔核的動脈血液分支，起“斷流”作用，從而達到根治的目的。但由于對痔的發(fā)病機制未完全闡明，再加上純PPH術的最佳適應證為環(huán)狀脫垂Ⅲ、Ⅳ度內痔和反復出血的Ⅱ度內痔，導致臨床上治療環(huán)狀混合痔的棘手性，如果僅對環(huán)狀混合痔采用PPH術則術后肛門存在不同程度的皮贅性外痔，同時易導致外痔復發(fā)。從而導致肛周瘙癢、肛門漏液、漏氣，降低了患者的滿意率，所以PPH并不是治療環(huán)狀混合痔的最佳治療方式，而臨床上一般也很少用PPH治療環(huán)狀混合痔，而應用傳統(tǒng)外剝內扎術治療，但患者痛苦大，并發(fā)癥多，恢復時間長。所以我院在治療環(huán)狀混合痔時在PPH吻合術的基礎上輔以外剝內扎的手術方式，對內痔部分行PPH吻合術后，對外痔進行剝離曲張的靜脈叢。結果提示PPH聯(lián)合外痔切剝術可降低PPH術后的復發(fā)率和并發(fā)癥的發(fā)生率、縮短住院時間、提高了患者的滿意率，PPH術是一種簡便、有效、安全的治療方法。綜上所述，PPH聯(lián)合外痔剝離切除術治療環(huán)狀混合痔效果確切，能夠有效降低手術時間及住院時間，減輕患者痛苦，降低術后并發(fā)癥發(fā)生，值得基層醫(yī)院臨床推廣應用，是治療環(huán)狀混合痔的理想選擇。