胡嬋佳 謝 華 王 震 楊 霞

先天性腎積水是小兒泌尿外科的常見畸形疾病之一，其中腎盂輸尿管連接部梗阻(ureteropelvicjunction obstruction, UPJO)占70%以上。自1949年報(bào)道以來，Anderson-Hynes腎盂成形術(shù)一直是UPJO治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腎盂成形術(shù)也經(jīng)歷了由開放到經(jīng)腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展[1]。然而傳統(tǒng)腹腔鏡穩(wěn)定性差，尤其是在長(zhǎng)時(shí)間操作后，握持腹腔鏡的手術(shù)助手長(zhǎng)時(shí)間保持一個(gè)姿勢(shì)，容易出現(xiàn)體力消耗，影響穩(wěn)定性；握持腹腔鏡的手臂也容易占用手術(shù)者空間，影響手術(shù)操作。三維(3-Dimention，3D)高清腹腔鏡系統(tǒng)可還原物體的真實(shí)圖像，術(shù)者通過佩戴3D眼鏡后可獲得高清晰立體圖像，使手術(shù)定位和操作更加精準(zhǔn)[2]。我院從2014年開展小兒機(jī)械臂輔助3D腹腔鏡下腎盂成形術(shù)，現(xiàn)將相關(guān)手術(shù)配合報(bào)告如下。

1 臨床資料

2014年10月-2018年2月，我院共收治14例接受機(jī)械臂輔助3D腹腔鏡下腎盂成形術(shù)的患兒，男12例，女2例。年齡5～9歲，平均年齡6.86歲，身高(身長(zhǎng))112～150cm，平均身高123.64cm，體質(zhì)量21～32kg,平均體質(zhì)量25.14kg。14例患兒均為單側(cè)UPJO所致腎積水，其中左側(cè)12例，右側(cè)2例。手術(shù)時(shí)間(247.86±90.96)mins，出血量(15.00±5.67)mL；所有手術(shù)患兒無1例中轉(zhuǎn)開腹；未發(fā)因護(hù)理人員配合不當(dāng)而影響手術(shù)進(jìn)程的不良事件；手術(shù)過程中，術(shù)者與護(hù)理人員對(duì) 3D 視覺適應(yīng)良好，無眩暈事件發(fā)生；機(jī)械臂輔助3D腹腔鏡系統(tǒng)無故障發(fā)生。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前訪視

術(shù)前1天探視患兒，了解患兒一般情況，慢性疾病史、食物/藥物過敏史、手術(shù)外傷史等，了解患兒情況及緩解家長(zhǎng)壓力。根據(jù)患兒年齡和身長(zhǎng)選擇相應(yīng)型號(hào)的機(jī)械臂側(cè)臂。

2.1.2 器械物品準(zhǔn)備

①一般器械物品：常規(guī)手術(shù)器械(備中轉(zhuǎn)開放手術(shù)器械)，常規(guī)腹腔鏡器械。②特殊器械物品：3D蛇牌Einstein Vision EV001系統(tǒng)，包括高清內(nèi)窺鏡攝像系統(tǒng)(主機(jī))、3D高清雙通道內(nèi)窺鏡攝像頭、3D腹腔鏡(10mm)、機(jī)械臂輔助系統(tǒng)(包含調(diào)控主機(jī)和機(jī)械臂側(cè)臂)、冷光源、3D高清偏光式眼鏡等。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 手術(shù)間相關(guān)設(shè)備的布局

手術(shù)床位于手術(shù)間中央，麻醉機(jī)位于手術(shù)床頭側(cè)，機(jī)械臂輔助系統(tǒng)位于患兒患側(cè)，手術(shù)醫(yī)生和器械護(hù)士位于患兒腳端偏健側(cè)，機(jī)械臂輔助腹腔鏡攝像系統(tǒng)位于患兒患側(cè)，便于手術(shù)助手與器械護(hù)士觀看。2.2.2 患兒手術(shù)體位的擺放

患兒平臥于鋪有恒溫墊的手術(shù)床上。氣管插管麻醉后，為其留置導(dǎo)尿管，將集尿袋固定在健側(cè)，預(yù)先夾閉導(dǎo)尿管。患兒取健側(cè)45°側(cè)臥位，身體兩側(cè)體位墊固定，用綿紙對(duì)患兒易擠壓的骨突部位進(jìn)行保護(hù)，避免受壓；頭部C形硅膠墊保護(hù)，以免術(shù)中移位。寬膠帶乳頭下方及髂前上棘水平再次固定，確保調(diào)整手術(shù)床時(shí)患兒體位不發(fā)生偏移。固定好體位后，根據(jù)患兒身長(zhǎng)等情況將機(jī)械臂調(diào)控主機(jī)靠近患兒肩部，固定在床桿上，至固定指示燈亮后方為固定完成。將手術(shù)床向患側(cè)傾斜，使患兒趨于平臥位，以便置入穿刺器。

2.2.3 手術(shù)配合

消毒鋪巾完成后，機(jī)械臂套無菌保護(hù)套，巡回護(hù)士配合器械護(hù)士連接腹腔鏡顯示系統(tǒng)。于臍部健側(cè)緣做皮紋切口，長(zhǎng)約1.5 cm，置入12 mm Trocar，連接氣腹機(jī)，設(shè)置氣腹壓力為10 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)、流量為2 L/min，腹腔壓力滿意后，于臍上正中7.0 cm處及臍下5.0 cm與患側(cè)鎖骨中線交叉點(diǎn)分別做皮紋切口，長(zhǎng)約0.6 cm，腹腔鏡直視下分別置入5 mm Trocar。Trocar留置完畢后，患兒恢復(fù)健側(cè)45°側(cè)臥位，同時(shí)進(jìn)行機(jī)械臂原點(diǎn)定位，切換到患者模式，使用機(jī)械臂側(cè)臂上的卡爪固定3D腹腔鏡鏡頭。遙控器套無菌保護(hù)套后交由手術(shù)助手控制。為手術(shù)醫(yī)生和器械護(hù)士佩戴3D高清偏光式眼鏡。手術(shù)醫(yī)生暴露分離腎盂輸尿管連接部，經(jīng)腹部體表穿刺帶針線(如2-0帶針線)，協(xié)助懸吊相關(guān)組織，暴露手術(shù)視野。懸吊過程中，器械護(hù)士可根據(jù)患兒體表組織厚度對(duì)懸吊線的穿刺針進(jìn)行適度的調(diào)整，對(duì)于肥胖患兒，為避免2-0針過短無法穿透腹壁，可將針進(jìn)行抻直處理。當(dāng)懸吊針穿出腹部皮膚后，根據(jù)手術(shù)視野暴露的需要，調(diào)整懸吊線的長(zhǎng)度和張力。行腎盂輸尿管吻合至腹腔鏡直視下將可吸收縫線緩慢完整送入至腹腔，并順利放置DJ管后，巡回護(hù)士開放導(dǎo)尿管。

腎盂輸尿管成形完畢后，撤出操作器械，檢查無活動(dòng)性出血，解除氣腹，撤除Trocar，巡回護(hù)士將機(jī)械臂復(fù)位避免影響手術(shù)醫(yī)生操作。手術(shù)結(jié)束后，巡回護(hù)士與器械護(hù)士核對(duì)并檢查3D腹腔鏡各細(xì)小配件數(shù)量及完整性。雙方在使用登記本上記錄并簽名。

3 體會(huì)

常規(guī)2D腹腔鏡對(duì)術(shù)者的空間感知要求較高，長(zhǎng)時(shí)間操作可導(dǎo)致穩(wěn)定性差等問題[3]；另一方面，由于兒童身材小，操作空間局限，相應(yīng)的腹腔鏡器械開發(fā)較少，且兒童對(duì)手術(shù)及氣腹時(shí)間的耐受性較差，進(jìn)一步放大了腹腔鏡手術(shù)的缺陷[4]。而機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)雖具有優(yōu)勢(shì)[5]，但因費(fèi)用高、缺乏相應(yīng)的操作器械等原因在兒童相應(yīng)手術(shù)中受到較大的限制。與常規(guī)腹腔鏡以及機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)相比，機(jī)械臂輔助3D腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)有其特有的優(yōu)點(diǎn)，既結(jié)合了常規(guī)2D腹腔鏡及機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，又克服了兩者的缺點(diǎn)，即給術(shù)者提供了逼真的三維立體手術(shù)視野，恢復(fù)了自然視覺的優(yōu)勢(shì)，空間定位精確，視野深遠(yuǎn)；畫面色彩真實(shí)，結(jié)構(gòu)清晰。有助于術(shù)者精準(zhǔn)的完成如抓取、分離、縫合、打結(jié)等手術(shù)動(dòng)作，尤其在腎盂成形術(shù)等要求精確度高的重建手術(shù)中更具優(yōu)勢(shì)[6-7]，3種不同長(zhǎng)短的機(jī)械臂側(cè)臂可滿足不同年齡或身長(zhǎng)患兒的要求，避免因助手問題導(dǎo)致的視野穩(wěn)定性差、影響術(shù)者操作等問題。目前，機(jī)械臂輔助3D腹腔鏡技術(shù)在兒童中的應(yīng)用尚不多見，且多用于大年齡兒童[8],可能與3D腹腔鏡鏡頭為10 mm，所用Trocar較大；且腹腔鏡鏡頭與觀察目標(biāo)間需有一定的空間等因素有關(guān)，因此，本組病例主要以5歲以上患兒為主。充分的術(shù)前準(zhǔn)備、針對(duì)性的術(shù)中護(hù)理配合是手術(shù)順利進(jìn)行的重要因素。術(shù)前病房探視中，以客觀、準(zhǔn)確的用語，向患兒及家長(zhǎng)宣教手術(shù)期間護(hù)理的情況，幫助家長(zhǎng)及患兒更為客觀的認(rèn)識(shí)和接受疾病的手術(shù)治療及后續(xù)疾病康復(fù)過程。術(shù)前認(rèn)真了解患兒一般情況及特點(diǎn)，針對(duì)性的制定手術(shù)準(zhǔn)備方案。機(jī)械臂側(cè)臂選擇與患兒年齡、身長(zhǎng)有關(guān)，原則上4歲以下選擇長(zhǎng)臂，14歲以上選擇短臂；如患兒身長(zhǎng)與實(shí)際年齡不符，過長(zhǎng)或過短者，按與實(shí)際身長(zhǎng)對(duì)應(yīng)的年齡進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

術(shù)中留置導(dǎo)尿后預(yù)先夾閉導(dǎo)尿管，旨在使膀胱處于較充盈的狀態(tài)，確保術(shù)中順行插入DJ管，避免DJ管直接通過尿道穿出體外。由于腹腔鏡手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，手術(shù)過程中，注意患兒肢體保護(hù)及體溫干預(yù)，防止術(shù)中壓瘡和低體溫發(fā)生。