李肖肖，張聰

（ 1. 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科，沈陽 110001； 2. 吉林省腫瘤醫(yī)院麻醉科，長春 130012）

顱咽管瘤是起源于胚胎殘余組織的良性腫瘤，其發(fā)生率約占顱內(nèi)原發(fā)腫瘤的4%［1］。顱咽管瘤起源于垂體柄，與下丘腦-垂體軸的關(guān)系十分密切，并且與Willis環(huán)、視神經(jīng)以及動眼神經(jīng)等重要血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)緊鄰或粘連［2］。以上因素使得手術(shù)切除顱咽管瘤的難度大、風(fēng)險高，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高、變化快，對術(shù)后護(hù)理的要求較高。隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展、手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路 （endoscopic endonasal approach，EEA） 切除顱咽管瘤越來越多被用于臨床［3］。本文回顧性分析EEA手術(shù)治療的45例顱咽管瘤患者的臨床資料，著重分析術(shù)后系統(tǒng)化護(hù)理對減輕并發(fā)癥、提高治療效果的價值。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科在2013年4月至2018年1月間經(jīng)EEA治療的顱咽管瘤患者45例。2013年4月至2015年12月間收治患者20例，其中男12例，女8例，平均年齡為45 （6～69） 歲，術(shù)后采用常規(guī)護(hù)理方法進(jìn)行護(hù)理 （常規(guī)護(hù)理組） ；2016年1月至2018年1月間收治患者25例，其中男14例，女18例，平均年齡為47 （8～77） 歲，術(shù)后采用系統(tǒng)化護(hù)理方法進(jìn)行護(hù)理 （系統(tǒng)化護(hù)理組）。

所有患者術(shù)前均行鞍區(qū)MRI平掃+增強、鼻咽部3D-CT、視力視野以及垂體相關(guān)內(nèi)分泌檢查。臨床表現(xiàn)：視力視野障礙26例；頭痛5例；癥狀性腦積水5例；多飲多尿3例；動眼神經(jīng)癱1例；垂體低功表現(xiàn)2例；精神癥狀2例；發(fā)育遲緩1例。

1.2 腫瘤部位及手術(shù)切除程度

常規(guī)護(hù)理組20例患者中，鞍內(nèi)型5例，鞍內(nèi)-鞍上型3例，鞍上型8例，鞍上-三腦室型4例；全切除15例 （75%），近全切除4例 （20%），次全切除1例 （5%）。系統(tǒng)化護(hù)理組25例患者中，鞍內(nèi)型6例，鞍內(nèi)-鞍上型5例，鞍上型12例，鞍上-三腦室型2例；全切除18例 （72%），近全切除4例 （24%），次全切除3例 （4%）。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 常規(guī)護(hù)理：患者全身麻醉清醒后返回我科監(jiān)護(hù)室，觀察患者的意識狀態(tài)和瞳孔，常規(guī)監(jiān)測心電、心率、血氧、血壓。監(jiān)測每小時尿量，每2 h測量體溫1次。將床頭抬高30°以利于靜脈回流，降低顱壓。將固定顱底黏膜瓣的充水尿管用膠帶粘附于患者一側(cè)面部，以防其意外脫落。查看化驗單，詳細(xì)記錄護(hù)理記錄，對于患者出現(xiàn)的尿崩、離子紊亂等癥狀第一時間向醫(yī)生匯報，并遵醫(yī)囑給予處置。

1.3.2 系統(tǒng)化護(hù)理：在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，對護(hù)士進(jìn)行顱咽管瘤術(shù)后系統(tǒng)化護(hù)理培訓(xùn)，即在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，對術(shù)后的各種并發(fā)癥進(jìn)行針對性護(hù)理。

1.3.2.1 腦脊液鼻漏的護(hù)理 顱咽管瘤多位于鞍上，EEA手術(shù)過程中需在蛛網(wǎng)膜下腔操作，術(shù)中有明顯的腦脊液漏，需對顱底重建修補。早期發(fā)現(xiàn)腦脊液鼻漏、保持清潔、預(yù)防感染是護(hù)理的重點。對于腦脊液鼻漏保守治療和修補術(shù)后的患者，采取頭高30°絕對臥床休息，避免頭部大幅度轉(zhuǎn)動，以促進(jìn)漏口愈合。加強護(hù)理，包括： （1） 心理護(hù)理，通過語言安慰、情感關(guān)懷緩解患者因長期臥床產(chǎn)生的焦慮情緒； （2） 飲食護(hù)理，指導(dǎo)患者家屬在保證營養(yǎng)的基礎(chǔ)上增加食物中粗纖維的含量，保持大便通暢，避免用力大小便； （3） 呼吸道護(hù)理，保證病房空氣流通，避免患者著涼感冒打噴嚏，囑患者勿憋氣、用力咳嗽。此外，對于腰大池引流的患者，要妥善將引流管固定于患者背部避免打折，及時調(diào)節(jié)引流袋高度，將引流量控制為每日200～300 mL，并保證穿刺點周圍皮膚的清潔。

1.3.2.2 尿崩的護(hù)理 尿崩是顱咽管瘤術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一［4］。顱咽管瘤生長位置特殊，切除過程中對垂體后葉、垂體柄、漏斗及下丘腦的牽拉、損傷不可避免，導(dǎo)致抗利尿激素缺乏，造成暫時性或長期性尿崩［5］。術(shù)后嚴(yán)格監(jiān)測并記錄患者每小時尿量、24 h出入量并測尿比重。護(hù)理過程中觀察患者皮膚彈性、尿量、尿色，是否有煩躁口渴、多飲、多尿。當(dāng)連續(xù)2 h尿量＞250 mL/h、尿比重＜1.005時視為尿崩，需及時報告醫(yī)生進(jìn)行處置。醋酸去氨加壓素片通常從小劑量開始口服，根據(jù)患者對藥物的敏感度和尿量及時調(diào)整藥物的用量和頻次，直至尿量恢復(fù)正常。尿崩發(fā)生的同時應(yīng)密切關(guān)注患者血鉀，補鉀原則為尿量達(dá)1 000 mL補氯化鉀1 g。用藥期間要警惕藥物的不良反應(yīng)，如尿量減少、無尿等。

1.3.2.3 離子紊亂的護(hù)理 離子紊亂多繼發(fā)于尿崩之后。術(shù)后密切觀察患者的意識狀態(tài)，每日早、晚各采血1次監(jiān)測血電解質(zhì)水平及血生化情況。當(dāng)患者血鈉＞155 mmol/L即為高鈉血癥，通常是由于尿崩出液量多，且排除尿液的比重較低所致。對于高鈉血癥的患者，立即停止所有含鹽液體，囑患者每日飲水1 000～2 000 mL，同時輔以5%或10%的葡萄糖進(jìn)行補液，每日補液量3 000～4 000 mL，以稀釋血液促進(jìn)血鈉排出。高鈉血癥的糾正切勿過快，以每日降低10 mmol/L為宜，超過每日12 mmol/L會導(dǎo)致腦水腫。當(dāng)患者血鈉＜135 mmol/L時即為低鈉血癥，糾正低鈉血癥的前提是正確區(qū)分腦性鹽耗綜合征和抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征，二者有諸多相似之處，但發(fā)病機制不同，治療原則也不同。腦性鹽耗綜合征的發(fā)病機制尚未明確，可能與抗利尿激素的減少和心鈉肽、腦鈉肽的過度分泌有關(guān)［6］。腦性鹽耗綜合征表現(xiàn)為低血容量、低血鈉和高尿鈉，紅細(xì)胞壓積＞0.45。對于腦性鹽耗綜合征患者，根據(jù)補鈉公式進(jìn)行補鈉補水，每日血鈉提高不超過8 mmol/L?？估蚣に胤置诓划?dāng)綜合征是由于術(shù)后下丘腦分泌功能紊亂、抗利尿激素過度分泌所致，主要表現(xiàn)為高血容量、低血鈉和高尿鈉，紅細(xì)胞壓積＜0.35?？估蚣に胤置诓划?dāng)綜合征患者需嚴(yán)格限制每日液體入量，包括飲水進(jìn)食在內(nèi)每日液體入量維持在1 000 mL左右，并適當(dāng)補鈉。對于難以確定發(fā)病機制的低鈉血癥患者，采取測中心靜脈壓的方法來鑒別腦性鹽耗綜合征和抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征。低鈉血癥不宜糾正過快，過快糾正可引起滲透性脫髓鞘綜合征，對大腦造成永久性傷害［7］。

1.3.2.4 垂體低功的護(hù)理 由于下丘腦、垂體受到腫瘤的壓迫以及手術(shù)過程中的牽拉，顱咽管瘤患者常出現(xiàn)術(shù)后一過性垂體功能低下，臨床表現(xiàn)為乏力、淡漠、嗜睡、心率加快等。術(shù)后常規(guī)抽血化驗，監(jiān)測患者激素水平?；颊咝g(shù)后1～3 d靜脈給予氫化可的松100 mg，2次/d。糖皮質(zhì)激素遵循逐漸減量的原則，術(shù)后第3～5天糖皮質(zhì)激素減量至50～100 mg，2次/d，術(shù)后第5～7天可減量至20 mg，3次/d，逐漸減量直至停藥。在護(hù)理過程中注意觀察患者的一般狀態(tài)、食欲、血壓、血鈉［7］，并及時向醫(yī)生匯報，靈活調(diào)整激素的用量。需要注意的是，過量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素會導(dǎo)致腎上腺危象的發(fā)生。在應(yīng)用激素時應(yīng)同時應(yīng)用抑酸藥，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，并囑患者優(yōu)質(zhì)蛋白飲食以對抗激素的蛋白分解作用，防止?fàn)I養(yǎng)不良。

1.3.2.5 癲癇發(fā)作的護(hù)理 顱咽管瘤術(shù)后電解質(zhì)的波動是癲癇的主要誘因［8］。24 h內(nèi)血鈉急劇變化 （＞10 mmol/L），尤其是血鈉急劇下降、伴有交替性血鈉異常者更易引發(fā)癲癇［7，9］。癲癇發(fā)作會使大腦缺氧，造成腦水腫和代謝性酸中毒，影響患者預(yù)后。本組3例術(shù)后發(fā)生癲癇的患者，均伴有血鈉的紊亂?；颊甙d癇發(fā)作時，保持呼吸道通暢，應(yīng)用壓舌板防止患者將舌頭咬傷，并立即給與患者安定靜脈注射。根據(jù)患者的癲癇發(fā)作的類型，針對性給予患者抗癲癇藥物。

1.3.2.6 精神癥狀的護(hù)理 顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)感染和激素使用都會引起器質(zhì)性精神障礙［10］，研究［11］指出，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的患者其精神癥狀的發(fā)生率為6%。患者出現(xiàn)精神癥狀時不配合術(shù)后治療和護(hù)理，容易加重其他并發(fā)癥，造成不良事件的發(fā)生。因此，有效的治療和針對性護(hù)理十分重要。當(dāng)患者出現(xiàn)精神癥狀時，應(yīng)及時給予患者精神類藥物口服治療，護(hù)理工作中注意溝通方式，配合家屬對患者進(jìn)行安撫，盡量滿足患者需求，減少對患者的精神刺激。

1.4 評價指標(biāo)及統(tǒng)計學(xué)分析

腦脊液鼻漏、離子紊亂和垂體低功的發(fā)生與護(hù)理關(guān)系密切，比較2組患者上述并發(fā)癥的發(fā)生情況。應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。采用χ2檢驗對2組患者并發(fā)癥的發(fā)生率進(jìn)行比較，P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

常規(guī)護(hù)理組：腦脊液鼻漏8例 （40%），尿崩16例 （80%），離子紊亂13例 （65%），垂體低功12例 （60%）。系統(tǒng)化護(hù)理組：腦脊液鼻漏3例 （12%），尿崩16例 （64%），離子紊亂8例 （32%），垂體低功6例 （24%）。系統(tǒng)化護(hù)理組腦脊液鼻漏 （χ2=3.973，P = 0.046）、離子紊亂 （χ2=4.862，P = 0.027） 以及垂體低功 （χ2=6.000，P = 0.014） 的發(fā)生率低于常規(guī)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P ＜ 0.05）。此外，常規(guī)護(hù)理組中出現(xiàn)癲癇發(fā)作3例，嚴(yán)重精神癥狀2例，死亡1例。

3 討論

EEA手術(shù)越來越多地被用于顱咽管瘤的手術(shù)治療。相較于開顱顯微手術(shù)，EEA手術(shù)具有對腦組織牽拉更少、顯露更直觀、觀察更清晰、組織分離更細(xì)致等優(yōu)點。不過，EEA手術(shù)同樣存在與開顱手術(shù)相同的并發(fā)癥。此外，EEA手術(shù)會增加腦脊液鼻漏的風(fēng)險。對患者術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理直接影響著手術(shù)的預(yù)后，術(shù)后的護(hù)理工作起著至關(guān)重要的作用，是手術(shù)取得成功的基礎(chǔ)和保證。

在對常規(guī)護(hù)理工作的總結(jié)以及對顱咽管瘤不斷學(xué)習(xí)、認(rèn)識的基礎(chǔ)上，我科自2016年1月起對EEA切除顱咽管瘤的患者采取系統(tǒng)化護(hù)理。系統(tǒng)化護(hù)理是在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，對可能發(fā)生的并發(fā)癥進(jìn)行針對性護(hù)理。本研究結(jié)果顯示，腦脊液鼻漏、離子紊亂和垂體低功發(fā)生率這3個與護(hù)理相關(guān)的評價指標(biāo)，系統(tǒng)化護(hù)理組均低于常規(guī)護(hù)理組，系統(tǒng)化護(hù)理能有效降低上述并發(fā)癥的發(fā)生率。護(hù)士應(yīng)當(dāng)掌握術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病機制，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，并對每種并發(fā)癥進(jìn)行積極有效的針對性護(hù)理，這樣才能將并發(fā)癥的影響降到最低，減少、減輕后遺癥，縮短療程，促進(jìn)患者早日康復(fù)。