李敏，王鑫，宋清斌

（ 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 1. 內(nèi)分泌與代謝病科；2. 血管甲狀腺外科，沈陽 110001）

據(jù)統(tǒng)計(jì)，約7%～15%的甲狀腺結(jié)節(jié)為惡性病變［1］。分化型甲狀腺癌包括乳頭狀癌和濾泡狀癌，占甲狀腺癌的絕大部分 （＞90%）［1］。甲狀腺乳頭狀癌患者中有20%～50%發(fā)生頸部淋巴擴(kuò)散，而＜5%的患者發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，影響遠(yuǎn)期預(yù)后［2］。文獻(xiàn)［3］報(bào)道，尸檢異位甲狀旁腺的發(fā)生率為28%～42.8%，而手術(shù)發(fā)現(xiàn)異位甲狀旁腺的發(fā)生率為9%～22%。我院收治了1例不伴腺外浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但伴肋骨轉(zhuǎn)移的甲狀腺乳頭狀癌、同時(shí)合并胸膜異位甲狀旁腺的病例，無意切除胸膜異位甲狀旁腺1枚，患者血鈣未受影響。

1 臨床資料

患者，女，58歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫物，右側(cè)肋骨占位性病變1個(gè)月”入院?；颊哂谌朐呵?個(gè)月體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫物及右側(cè)肋骨占位性病變，無特殊不適，為手術(shù)治療入我院。體格檢查：頸前偏左可觸及直徑約1 cm的質(zhì)硬結(jié)節(jié)，表面光滑，無壓痛，可隨吞咽上下活動(dòng)，頸部未觸及明確腫大淋巴結(jié)。行輔助檢查。甲狀腺三維彩色超聲檢查：甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)，雙葉結(jié)節(jié)大者呈低回聲伴鈣化及微鈣化，甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)分級(jí)4b級(jí)；頸部淋巴結(jié)超聲結(jié)構(gòu)未見明顯異常。肺部CT平掃+增強(qiáng)結(jié)果見圖1。肋骨平掃3D-CT結(jié)果見圖2。體部PET/CT：甲狀腺雙葉多發(fā)低密度影，部分代謝略增高；右側(cè)第四肋骨破壞伴軟組織影，代謝增高，多考慮惡性病變轉(zhuǎn)移；雙肺散在小結(jié)節(jié)影，無代謝增高；左側(cè)額葉梗死灶不除外，雙側(cè)腮腺及頜下腺代謝增高影；視野內(nèi)其余部位未見異常。相關(guān)化驗(yàn)：甲狀腺激素、甲狀旁腺激素、骨鈣系列各指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。

圖1 肺部CT平掃+增強(qiáng)

圖2 肋骨平掃3D-CT

入院后完善相關(guān)檢查，請胸外科會(huì)診協(xié)助手術(shù)。術(shù)中所見：甲狀腺雙葉無明顯增大，右葉下極、左葉中部分別觸及直徑約1 cm、1.5 cm質(zhì)韌腫物。切下腫物，術(shù)中病理提示： （右葉） 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫； （左葉） 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴重度非典型腺瘤樣增生。探查雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，無明顯異常。繼續(xù)行第四后肋連同腫物切除，術(shù)中病理提示：局部組織增生活躍，待石蠟及免疫組化確定。進(jìn)一步探查胸腔，第二肋水平壁層胸膜可見條狀乳白色小結(jié)節(jié)，取2枚，術(shù)中病理提示：考慮甲狀旁腺組織增生，玻璃樣變纖維組織伴鈣化。結(jié)合術(shù)前檢查和術(shù)中病理結(jié)果，暫行甲狀腺全切+肋骨腫物切除術(shù)，待術(shù)后病理回報(bào)再擬定后續(xù)治療方案。術(shù)后病理：甲狀腺左葉符合乳頭狀癌 （圖3），伴肋骨轉(zhuǎn)移 （圖4） ；胸膜腫物 （圖5）。

圖3 甲狀腺病灶切片 HE×200

圖4 肋骨轉(zhuǎn)移病灶切片 HE×200

圖5 異位甲狀旁腺切片 ×400

患者術(shù)后3個(gè)月行甲狀腺靜態(tài)顯影檢查，頸前未見顯像劑分布增濃區(qū)。術(shù)后4個(gè)月于我院核醫(yī)學(xué)科常規(guī)行放射性碘治療。目前患者一般狀態(tài)良好，胸部切口偶感疼痛。

2 討論

該病例甲狀腺原發(fā)癌灶直徑只有1.5 cm，術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后病理證實(shí)發(fā)生遠(yuǎn)處骨轉(zhuǎn)移。SEE等［4］報(bào)道過19例類似罕見病例。有學(xué)者甚至發(fā)現(xiàn)甲狀腺內(nèi)沒有可識(shí)別的原發(fā)癌灶的轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌，這可能與腫瘤的退分化有關(guān)［5］。

SCHLUMBERGER等［6］報(bào)道，分化型甲狀腺癌伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者5年、10年生存率分別為53%、38%。這類患者中，年齡＞45歲、伴肺外轉(zhuǎn)移、濾泡狀癌是預(yù)后不良的重要預(yù)測因素［7］。有研究報(bào)道，與初始治療后發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的分化型甲狀腺癌患者相比，初始遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的分化型甲狀腺癌患者可能具有更好的預(yù)后。轉(zhuǎn)移病灶碘親合力對(duì)初始治療后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者的總生存率、疾病特異生存率均有顯著影響，但僅顯著影響初發(fā)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者的疾病特異生存率［8］。

異位甲狀旁腺常出現(xiàn)的位置及發(fā)生率分別為前縱膈/胸腺 （23%）、氣管食管旁溝 （18%）、原位的上方 （18%）、原位的下方 （16%）、未下降 （10%）、頸動(dòng)脈鞘 （8%）、食管后 （3%）、縱膈的其他地方 （3%）［9］。該病例甲狀旁腺異位于第二肋水平胸膜，十分罕見。切除異位甲狀旁腺后，患者的鈣磷代謝未受明顯影響。該患者術(shù)后應(yīng)復(fù)查甲狀旁腺功能及血鈣水平，及時(shí)補(bǔ)充血鈣。