王曉樂，陳道振，白天峰，陳坤峰，趙志堅(jiān)

（商丘市第一人民醫(yī)院 急診創(chuàng)傷外科，河南 商丘 476000）

鎖骨遠(yuǎn)端骨折在鎖骨骨折中占10%～30%[1]。 Neer在1963年描述了鎖骨遠(yuǎn)端骨折，依據(jù)骨折線與喙鎖韌帶和肩鎖關(guān)節(jié)的位置關(guān)系將其分為5型：Ⅰ型發(fā)生在喙鎖韌帶以遠(yuǎn)，骨折移位輕；Ⅱ型骨折往往明顯移位，分為兩個(gè)亞型：Ⅱa骨折線在喙鎖韌帶內(nèi)側(cè)，Ⅱb骨折線在錐狀韌帶與斜方韌帶之間，錐狀韌帶斷裂；Ⅲ型骨折波及肩鎖關(guān)節(jié)，很少移位；Ⅳ型為小兒骨膜鞘骨折；Ⅴ型為粉碎性骨折，完整的喙鎖韌帶與撕脫的游離骨塊相連[2]。對(duì)于Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型的治療較為統(tǒng)一，大都采取保守治療。但對(duì)于Ⅱ型明顯移位的不穩(wěn)定骨折，保守治療往往導(dǎo)致骨折不愈合、慢性疼痛、肩關(guān)節(jié)功能障礙，因此多采取手術(shù)治療[3]。國內(nèi)外專家報(bào)道多種手術(shù)方式，但目前并沒有治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

本文回顧性分析2010年6月-2017年3月收治的26例行鎖骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板結(jié)合喙鎖固定治療的NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者的臨床資料，旨在為該類型骨折的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組26例，男19例，女7例；年齡22～68歲，平均36歲。左側(cè)8例，右側(cè)18例。致傷原因：跌傷5例，騎車摔傷8例，交通事故傷13例，均為新鮮閉合性骨折，無神經(jīng)、血管損傷。術(shù)前均行肩關(guān)節(jié)正位X線片、CT平掃+三維重建檢查，明確鎖骨遠(yuǎn)端骨折為不穩(wěn)定的NeerⅡ型。受傷至手術(shù)時(shí)間2～7 d，平均3.4 d。

1.2 手術(shù)方法

采用臂叢神經(jīng)+頸叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉，患者取“沙灘椅”體位，患側(cè)肩部墊高，取鎖骨遠(yuǎn)端弧形切口長約6.0 cm，逐層切開，術(shù)中注意保護(hù)鎖骨上神經(jīng)、三角肌和斜方肌止點(diǎn)，避免損傷肩鎖韌帶。暴露骨折端及肩鎖關(guān)節(jié)，鈍性分離至喙突，清理骨折端。骨折遠(yuǎn)近端各使用1.5 mm克氏針鉆孔，使用錨釘固定于喙突或采用兩股不可吸收粗縫線，緊貼喙突基底骨面，從內(nèi)向外穿出，將錨釘線或縫線從骨通道中穿出。骨折復(fù)位后以克氏針或巾鉗臨時(shí)固定，縫線在骨折的遠(yuǎn)近端兩側(cè)打結(jié)。遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板置于鎖骨遠(yuǎn)端上方，于滑動(dòng)孔處先打l枚普通螺釘固定，C型臂X線透視下見鋼板位置良好，確保遠(yuǎn)端螺釘不進(jìn)入肩鎖關(guān)節(jié)。近端予螺釘固定，遠(yuǎn)端至少予3枚鎖定螺釘固定，檢查固定后骨折的穩(wěn)定性，不修補(bǔ)喙鎖韌帶，逐層縫合、關(guān)閉切口。術(shù)后頸腕吊帶保護(hù)4周。術(shù)后開始肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，4周后逐漸開始主動(dòng)功能康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 療效評(píng)定

術(shù)后4周復(fù)查肩關(guān)節(jié)正位X線片，隨后每4周拍片1次至骨折愈合。肩關(guān)節(jié)的功能采用Constant評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

術(shù)后24例獲隨訪，復(fù)查X線片，觀察內(nèi)固定物位置、骨折愈合情況，記錄患肩活動(dòng)度、肌力、功能活動(dòng)及疼痛指標(biāo)。所有患者切口均Ⅰ期愈合，骨折愈合時(shí)間12～16周，平均14周。無骨折移位、內(nèi)固定物斷裂、失效等情況發(fā)生。按Constant肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分為82～96分，平均92分。

3 討論

鎖骨遠(yuǎn)端NeerⅡ型骨折，其遠(yuǎn)端受到上肢重量、近端喙鎖韌帶損傷及肌肉牽拉作用，往往明顯移位，為不穩(wěn)定骨折，保守治療極易導(dǎo)致骨折不愈合，手術(shù)治療已達(dá)成共識(shí)，但目前并沒有手術(shù)治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，常采用骨折固定、喙鎖間固定等術(shù)式[4]。

最早采用克氏針、張力帶固定及Knowles針固定，但容易出現(xiàn)克氏針斷裂、松動(dòng)、退出等弊端[5]。目前臨床上應(yīng)用較為廣泛的是鎖骨鉤鋼板，具有固定牢固、無需修復(fù)喙鎖韌帶、可早期康復(fù)訓(xùn)練等優(yōu)點(diǎn)，取得良好的療效，但術(shù)后可能出現(xiàn)肩袖損傷、滑囊炎、肩部疼痛、肩峰下侵蝕、應(yīng)力集中等并發(fā)癥[6]。早期有學(xué)者將橈骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板用于鎖骨遠(yuǎn)端骨折，相比鎖骨鉤鋼板，具有不波及肩鎖關(guān)節(jié)、無需取出、不干擾肩峰下間隙等優(yōu)點(diǎn)，但橈骨遠(yuǎn)端鋼板不夠貼附，需預(yù)彎，鋼板易疲勞[7]。近些年隨著鎖骨遠(yuǎn)端解剖鋼板的問世并大量應(yīng)用于臨床，能夠改善鎖骨鉤及橈骨遠(yuǎn)端鋼板的不足，但因鎖骨遠(yuǎn)端鋼板固定遠(yuǎn)端螺釘?shù)牧Ρ圯^短，單獨(dú)使用不能提供足夠的穩(wěn)定性，不足以達(dá)到早期康復(fù)訓(xùn)練的目的。

因此，我們采用喙鎖固定結(jié)合鎖骨遠(yuǎn)端解剖鋼板治療NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折，既能保證堅(jiān)強(qiáng)固定、早期訓(xùn)練，又不干擾肩鎖關(guān)節(jié)及肩峰下間隙[8]。在處理喙鎖固定的方式上我們選擇錨釘固定或不可吸收縫線經(jīng)喙突基底部固定于鎖骨[9]，需注意以下幾點(diǎn)：⑴采用不可吸收縫線固定，縫線緊貼喙突基底，從內(nèi)向外穿出以免損傷血管神經(jīng)；⑵錨釘或縫線經(jīng)喙突下收緊，在骨折遠(yuǎn)近端的上方各鉆一骨孔，錨釘或縫線穿過骨孔，將骨折維持復(fù)位，先將縫線打結(jié)固定，然后再放置鋼板。這樣可保證Ⅱ期取鋼板時(shí)，仍保留喙鎖固定；⑶錨釘或縫線捆扎應(yīng)保持合適的松緊度，避免過緊。術(shù)中不修補(bǔ)喙鎖韌帶，讓韌帶無張力下瘢痕愈合。

圖1 術(shù)前CT片

圖2 術(shù)前X線片

圖3 術(shù)中

圖4 術(shù)中C型臂X線透視

圖5 術(shù)后X線片

應(yīng)用喙鎖固定可增強(qiáng)喙鎖穩(wěn)定性，結(jié)合鎖骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板固定，術(shù)后可早期進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練，療效滿意，是治療不穩(wěn)定NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折的一種有效方法。