張磊，王振海，王丹

（中國(guó)人民解放軍第406醫(yī)院 骨科，遼寧 大連 116041）

2017年6月我院為1例鮑曼不動(dòng)桿菌致手深部感染患者行膿腫切開(kāi)聯(lián)合封閉負(fù)壓引流術(shù)（VSD）治療，術(shù)后抗感染，并指導(dǎo)功能康復(fù)訓(xùn)練，患手功能恢復(fù)比較滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

患者 男，45歲，果農(nóng)，病程6個(gè)月。2017年1月給果樹(shù)噴灑農(nóng)藥后扭傷左腕關(guān)節(jié)，傷后持續(xù)性腫痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷“肌肉拉傷”，給予中藥口服及外敷，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)且漸加重，伴左手掌腫脹、疼痛。5個(gè)月后，皮膚紅腫明顯，左手掌中央皮膚破潰、流膿，左手及左腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行抗感染治療（青霉素、頭孢類(lèi)抗生素及甲硝唑，劑量不詳）15 d，無(wú)好轉(zhuǎn)，停藥2周后來(lái)我院住院治療?；颊呔癫睿嬍臣八卟?，無(wú)發(fā)熱。術(shù)前查體：左手大、小魚(yú)際及橈骨莖突處分別可見(jiàn)5 cm×4 cm，4 cm×3 cm，4 cm×3 cm紅腫包塊，呈鮮紅玫瑰色，界限較清楚，表面灼熱，張力可，觸及波動(dòng)感，壓痛明顯（圖1，2）。左手掌中央皮膚破潰口，大量膿液溢出。X線檢查：左手及腕關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松，軟組織腫脹。血常規(guī)、CRP、血沉均正常。細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果：鮑曼不動(dòng)桿菌，對(duì)各類(lèi)抗生素敏感。

2 治療方法

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下上止血帶，于掌橫紋穿過(guò)皮膚破潰處橫行切開(kāi)，至第3掌骨向近端縱行切開(kāi)尺側(cè)滑囊膿腫，延伸切口“Z”形切開(kāi)腕橫紋，打開(kāi)腕管，向橈側(cè)切開(kāi)橈骨莖突處膿腫，弧形切開(kāi)大魚(yú)際處膿腫。拭子沾取膿液送檢（細(xì)菌培養(yǎng)1）。術(shù)中探查（圖3，4）：掌中間隙感染，掌筋膜粘連、水腫、破壞，少許稀薄膿液殘留，示指屈指肌腱被細(xì)菌侵蝕、破壞，連續(xù)性存在。尺側(cè)滑囊大量淡黃色膿液殘留，橈骨莖突處大量膿液，經(jīng)腕管與橈側(cè)滑囊處膿腫相通，拇短伸肌腱腱膜部分破壞、壞死。刮除壞死筋膜、失活組織。大量慶大霉素生理鹽水、碘伏、雙氧水反復(fù)沖洗膿腔。拭子沾取創(chuàng)面少許組織送檢（細(xì)菌培養(yǎng)2）。分別于橈側(cè)滑囊、尺側(cè)滑囊、橈骨莖突切口處留置細(xì)軟管用以術(shù)后持續(xù)對(duì)流沖洗（圖5）。剪裁VSD海綿敷料填塞創(chuàng)腔后再次海綿覆蓋，VSD膜覆蓋密閉（圖6），接負(fù)壓引流器，檢查密閉性好，松開(kāi)止血帶。

圖 1，2 術(shù)前

圖3 ，4 術(shù)中探查，腕管相通

圖5 留置軟管

圖6 VSD裝置安裝后

圖7 術(shù)后1周

圖8 術(shù)后3個(gè)月功能

術(shù)后每根沖洗管處予0.9%氯化鈉注射液500mL+慶大霉素注射液16萬(wàn)單位沖洗3次/d，負(fù)壓150 mmHg持續(xù)吸引，聯(lián)合使用頭孢哌酮舒巴坦鈉+左氧氟沙星抗感染治療。細(xì)菌培養(yǎng)1，2回報(bào)：鮑曼不動(dòng)桿菌，對(duì)各類(lèi)抗生素敏感。定期復(fù)查血常規(guī)無(wú)異常。術(shù)后7 d，去除VSD裝置，消毒前拭子沾取創(chuàng)面及少許組織送檢（細(xì)菌培養(yǎng)3），去除壞死、失活組織，刮除增生肉芽組織，大量慶大霉素生理鹽水、碘伏、雙氧水反復(fù)沖洗膿腔后拭子沾取創(chuàng)面及少許組織送檢（細(xì)菌培養(yǎng)4），徹底止血后，稀松縫合切口（圖7）。術(shù)后繼續(xù)予頭孢哌酮舒巴坦鈉+左氧氟沙星聯(lián)合抗感染治療10 d。細(xì)菌培養(yǎng)3，4回報(bào)：無(wú)細(xì)菌生成。術(shù)后14 d拆線及逐步功能康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后隨診3個(gè)月，切口愈合良好，患肢無(wú)紅腫、疼痛，左手功能恢復(fù)良好（圖8）。

3 討論

鮑曼不動(dòng)桿菌為條件性致病菌，廣泛存在于自然界中，如水、土壤等，屬于非發(fā)酵革蘭陰性桿菌。皮膚軟組織感染中革蘭陰性桿菌并非常見(jiàn)，其中又以腸桿菌科為主，鮑曼不動(dòng)桿菌較少見(jiàn)[1]。但國(guó)內(nèi)學(xué)者曾報(bào)道在手外傷感染菌種中鮑曼不動(dòng)桿菌占7.3%[2]。因其有很強(qiáng)的獲得耐藥性和克隆傳播的能力，多重耐藥、廣泛耐藥及全耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌日趨嚴(yán)重，且呈全球性流行[3]。鮑曼不動(dòng)桿菌致手部感染往往早期局部癥狀不明顯，病程遷延不愈，后期造成組織化膿、壞死等，治療困難并影響手部功能。筆者認(rèn)為此類(lèi)感染一旦形成膿腫應(yīng)盡早行切開(kāi)徹底引流聯(lián)合應(yīng)用敏感抗生素。而手掌皮膚較為厚實(shí)，切開(kāi)后皮膚常自行閉合，造成引流不暢。填塞引流紗布可以防止切口閉合提供引流，但換藥時(shí)不僅使患者疼痛，而且又可能產(chǎn)生二次感染，加之組織缺少血供，給細(xì)菌繁殖創(chuàng)造條件。VSD可隨時(shí)吸出創(chuàng)面分泌物，破壞細(xì)菌生長(zhǎng)微環(huán)境，預(yù)防感染[4]，提供組織血運(yùn)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[5]。本病例中我們對(duì)感染行切開(kāi)引流、VSD治療，并通過(guò)3條細(xì)沖洗管對(duì)感染面行抗生素沖洗，保持引流通暢的同時(shí)也起到了抗菌效果，術(shù)后取得較好療效。首次清創(chuàng)后局部組織仍殘留鮑曼不動(dòng)桿菌，而VSD治療后細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果轉(zhuǎn)陰說(shuō)明VSD在治療中效果確切。治療期間不用更換敷料，創(chuàng)面處于全封閉負(fù)壓引流狀態(tài)，不僅減輕了患者痛苦而且避免了換藥產(chǎn)生的二次感染。

我們對(duì)于手部感染使用VSD的體會(huì)：⑴術(shù)前及術(shù)中清創(chuàng)前后均應(yīng)行細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，建議不單用拭子沾取，可于創(chuàng)緣軟組織取標(biāo)本，根據(jù)結(jié)果評(píng)估治療后細(xì)菌控制效果及指導(dǎo)抗生素使用。⑵徹底打開(kāi)膿腔排膿、清除壞死組織，剪裁VSD敷料填塞切口中，再用大塊海綿敷料貼于掌側(cè)，操作方便且可以保證負(fù)壓吸力。⑶留置沖洗管可選擇較細(xì)的輸液器或頭皮針管，減少對(duì)手部創(chuàng)傷，并制作成散在小孔，使沖洗液擴(kuò)散更為均勻和充分。⑷保持VSD密閉性，持續(xù)負(fù)壓，如有漏氣及時(shí)補(bǔ)充。⑸觀察肢端血運(yùn)、周?chē)つw情況，如有缺血、紅腫加重等，及時(shí)調(diào)整VSD或再次清創(chuàng)。⑹如感染加重或控制不佳，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和臨床表現(xiàn)可多次使用VSD，無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)后方能封閉切口，Ⅱ期切口應(yīng)稀松縫合。