吳曉榮，施明宏，鄭能方，程建和，郭金星，瞿年兵，甘坤平

（中國人民解放軍第184醫(yī)院 骨科，江西 鷹潭 335000）

隨著工農(nóng)業(yè)和交通運輸業(yè)的發(fā)展，工傷和交通事故造成四肢外傷的患者逐漸增多，常導(dǎo)致肌腱、骨骼損傷，并伴有大面積軟組織缺損，創(chuàng)面修復(fù)是臨床比較棘手的問題。我院2007年1月-2016年10月開展股前外側(cè)皮瓣移植術(shù)580例583塊，對股前外側(cè)皮瓣切取的手術(shù)操作步驟，血管蒂及其血管變異類型，主干血管橋接游離股前外側(cè)皮瓣的應(yīng)用，雙葉穿支皮瓣及串聯(lián)皮瓣的應(yīng)用，修薄股前外側(cè)皮瓣的應(yīng)用，失敗病例等方面積累了較豐富的臨床經(jīng)驗，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共580例，男376例，女204例；年齡5～65歲，50歲以上280例，平均46.6歲。傷因：機器砸軋傷178例，交通事故傷312例，其他原因90例。皮瓣面積最大41 cm×19 cm，最小6 cm×5 cm；修復(fù)缺損部位：上肢112例，下肢468例。

1.2 手術(shù)方法

患者取平臥位，根據(jù)術(shù)前多普勒測出的穿支體表投影設(shè)計皮瓣，皮瓣外緣較創(chuàng)面實際增加1～2 cm，先作皮瓣外側(cè)緣切口，深達闊筋膜下，將闊筋膜與皮下間斷縫合數(shù)針，防止因牽拉使其分離，在闊筋膜與肌膜之間將皮瓣向內(nèi)側(cè)掀起，尋找供血皮支，在股直肌與股外側(cè)肌肌間隙內(nèi)尋找旋股外側(cè)動脈的降支或橫支。如為肌皮支，則應(yīng)在血管進入肌肉與穿出肌膜之間逐漸切斷股外側(cè)肌，游離血管束并認清其皮支走向，證實皮支進入皮瓣并能供應(yīng)皮瓣血運后再作皮瓣上端、內(nèi)側(cè)及下端切口。切開上端皮下組織時尋找股前外側(cè)皮神經(jīng)并適當游離至足夠長度后切斷，在深肌膜下完全游離皮瓣，根據(jù)受區(qū)所需血管蒂的長度，在股直肌與股中間肌之間分離出足夠長度血管蒂后切斷。根據(jù)受區(qū)的不同情況選擇不同的皮瓣形式：單純股前外側(cè)皮瓣移植488例，雙側(cè)股前外側(cè)皮瓣串聯(lián)3例，雙葉穿支皮瓣43例，急診行主干血管橋接游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)四肢嚴重創(chuàng)傷21例，甲瓣加股前外側(cè)皮瓣移植5例，第2趾加股前外側(cè)皮瓣移植6例，甲瓣加第2，3趾足背皮瓣加股前外側(cè)皮瓣移植3例，與其他組織聯(lián)合移植11例。皮瓣血管蒂以降支及外側(cè)支為蒂536塊（其中降支及外側(cè)支動脈缺如3塊），以橫支為蒂31塊，以降支、橫支聯(lián)合為蒂9塊，以內(nèi)側(cè)支為蒂3塊，無供血皮支4塊。

2 結(jié)果

本組共580例，完全成活566例，成活率97.6%術(shù)中因無供血皮支或手術(shù)誤傷皮支放棄移植5例；術(shù)后發(fā)生血管危象12例，經(jīng)探查及相應(yīng)處理后完全成活7例，部分壞死2例，完全壞死3例；因穿支細小皮瓣部分壞死4例。術(shù)后隨訪3～24個月，皮瓣外形滿意，皮瓣質(zhì)地柔軟，厚度適中，有彈性，有排汗功能，皮瓣恢復(fù)部分淺感覺。

典型病例：患者1男，47歲，左小腿骨折外固定術(shù)后1個月小腿皮膚缺損（圖1），術(shù)中拆除外固定改行內(nèi)固定，于右側(cè)大腿設(shè)計股前外側(cè)皮瓣(圖2)，術(shù)中皮瓣切取即刻（圖3），皮瓣供區(qū)直接拉攏縫合（圖 4），移植修復(fù)小腿創(chuàng)面后血運良好（圖 5，6），術(shù)后2周拆線，皮瓣成活良好（圖7）。

3 討論

3.1 皮瓣切取方式的選擇

圖1 術(shù)前

圖2 皮瓣設(shè)計

圖3 皮瓣切取

圖4 皮瓣供區(qū)

圖5 ，6 移植修復(fù)術(shù)后

有文獻報道主張先作血管蒂部切口，分離血管蒂，再找皮支的切取方法[1]。根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗認為這樣容易損傷高位皮支；也有文獻報道主張先作皮瓣內(nèi)緣切口，顯露血管蒂再找穿支的方式[2]。我們認為先作皮瓣內(nèi)緣切口容易損傷股內(nèi)側(cè)肌間隙發(fā)出的內(nèi)側(cè)皮支。本組資料5例放棄的病例中有3例是先作蒂部及皮瓣近端外側(cè)切口，損傷高位穿支后發(fā)現(xiàn)皮瓣血管在股外側(cè)間隙、股外側(cè)肌處皮支缺如。經(jīng)過各種術(shù)式比較后我們認為先作皮瓣外側(cè)緣切口，在闊筋膜淺層將皮瓣掀起，找到穿支，切開闊筋膜找到血管蒂部，用雙手示中指阻斷旋股外側(cè)動脈降支的遠近端，以判斷皮支是否從旋股外側(cè)動脈降支發(fā)出；當皮瓣血管在股外側(cè)間隙、股外側(cè)肌處無皮支時，我們可在大腿前內(nèi)側(cè)重新調(diào)整設(shè)計，改切股前內(nèi)側(cè)皮瓣；也可將皮瓣設(shè)計上移改切闊筋膜張肌皮瓣。

圖7 術(shù)后2周

圖8 右手脫套傷術(shù)前

圖9 皮瓣設(shè)計

圖10 皮瓣設(shè)計

圖11 術(shù)后功能

3.2 根據(jù)受區(qū)情況選擇股前外側(cè)皮瓣的應(yīng)用類型

股前外側(cè)肌皮瓣：旋股外側(cè)動脈發(fā)出的穿支供養(yǎng)股外側(cè)肌，可以根據(jù)供區(qū)的大小來攜帶部分肌肉形成股前外側(cè)肌皮瓣來填充死腔和重建動力[3]。

修薄型股前外側(cè)皮瓣：傳統(tǒng)的股前外側(cè)皮瓣包含了皮膚、皮下和闊筋膜，移植到受區(qū)后，皮瓣顯得比較臃腫，影響美觀，尤其是女性患者對皮瓣的外觀要求較高。解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，股前外側(cè)皮瓣營養(yǎng)動脈的皮穿支穿出深筋膜后即發(fā)出淺筋膜支、真皮下血管網(wǎng)支和混合型支三種分支，之間有廣泛吻合，形成三級血管網(wǎng)，其中皮瓣的營養(yǎng)血管在皮下形成豐富的血管網(wǎng)營養(yǎng)皮膚，這是股前外側(cè)皮瓣可削薄的解剖學(xué)基礎(chǔ)。修薄的股前外側(cè)皮瓣主要應(yīng)用于面、頸、手、足等修復(fù)，皮瓣厚度可在3～5 mm，應(yīng)防止過分修薄導(dǎo)致皮瓣邊緣的壞死。因此，修薄時穿支周圍必須保留2～3 cm的血管袖組織，使有效的血液循環(huán)從穿支進入真皮下血管網(wǎng)層及真皮內(nèi)血管層供應(yīng)至全皮瓣[4]。

股前外雙葉皮瓣、肌瓣：旋股外側(cè)動脈降支走行過程中，沿途發(fā)出多個穿支，供應(yīng)股部皮膚與肌肉。在此基礎(chǔ)上，劉會仁等[5]和康慶林等[6]設(shè)計了旋股外側(cè)動脈降支為蒂的雙葉皮瓣、肌瓣修復(fù)多個部位的軟組織缺損，可一次修復(fù)鄰近的兩個創(chuàng)面，僅需吻合一組血管，明顯縮短了手術(shù)時間，對于修復(fù)面積比較寬大的創(chuàng)面可設(shè)計成窄長型皮瓣，根據(jù)受區(qū)需求切成雙葉皮瓣，各葉需帶有皮支，皮瓣并聯(lián)修復(fù)受區(qū)，皮瓣供區(qū)可直接縫合，不需植皮，減少了手術(shù)風險。

順行、逆行股前外側(cè)皮瓣：順行股前外側(cè)皮瓣是以旋股外動脈降支近端為血管蒂，可以修復(fù)腹股溝、坐骨、髂等部位的組織缺損[7]。逆行股前外側(cè)皮瓣轉(zhuǎn)位移植，皮瓣的血供主要依靠旋股外側(cè)動脈降支與膝關(guān)節(jié)周圍的血管吻合，特別是膝外上動脈的供養(yǎng)，該皮瓣逆行轉(zhuǎn)位可修復(fù)膝關(guān)節(jié)、小腿上部的組織缺損[8]。

攜帶闊筋膜的股前外側(cè)皮瓣：臨床上創(chuàng)傷后皮膚缺損伴肌腱缺損的病例很多，攜帶闊筋膜用于肌腱移植，修復(fù)跟腱缺損，重建跟腱功能[8]；也可攜帶闊筋膜用于修復(fù)頭皮顱骨缺損并伴有硬腦膜缺損，防止腦脊液的外漏。

3.3 游離股前外側(cè)皮瓣的優(yōu)點

⑴血管蒂長，經(jīng)臨床觀察血管蒂長為8～10 cm，有利于與受區(qū)血管吻合，血管管徑粗大，可確保吻合后血管的通暢率，不損傷肢體的主要血管，減少血管危象，又可用于主干血管橋接，重建肢體的血液供應(yīng)。⑵供區(qū)部位隱蔽，切取面積大，可修復(fù)大面積皮膚缺損，皮瓣切取后對供區(qū)功能和外形影響小。⑶皮瓣血供豐富，可切取面積大，可帶有部分肌肉，抗感染能力強。⑷攜帶股前外側(cè)皮神經(jīng)，有利于皮瓣感覺恢復(fù)。⑸血管解剖較恒定，變異率小。⑹體位方便，供受區(qū)可同時進行手術(shù)，縮短手術(shù)時間[9]。

3.4 注意事項

⑴根據(jù)臨床經(jīng)驗我們認為，股前外側(cè)皮瓣的血管變異較少，但是皮支穿出部位并不恒定，所以術(shù)前使用多普勒血流探查儀聽診非常有必要，有助于了解皮支穿出點的位置。⑵本組12例出現(xiàn)血管危象的病例中有6例是修復(fù)足部的，其中足背2例，術(shù)后受區(qū)組織腫脹，踝前支持帶壓迫受區(qū)靜脈造成皮瓣回流障礙，所以我們認為血管吻合口在踝前支持帶附近的需將吻合口附近的踝前支持帶切除一部分；足跟4例，術(shù)后皮瓣及皮瓣受區(qū)組織腫脹伴跟骨頂壓引起血管危象，我們認為修復(fù)足跟部時需無張力縫合皮瓣，預(yù)留皮瓣腫脹空間。⑶本組有4例因穿支細小皮瓣部分壞死，我們認為當穿支細小時應(yīng)盡可能攜帶兩個或兩個以上穿支，沒有多個穿支時建議行皮瓣動脈內(nèi)增壓或外增壓。⑷術(shù)后需密切觀察皮瓣血供，精心護理，尤其48 h內(nèi)，要認真觀察皮瓣色澤、溫度及毛細血管反應(yīng)，一旦發(fā)現(xiàn)異常情況，可采取保溫、解痙、止痛、冬眠等處理，如無緩解，必須盡快手術(shù)探查。