何明華，萬文蓉

（1．福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350000；2．福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬廈門中醫(yī)院，福建 廈門 361009）

“胸痹”一詞最早見于《金匱要略》，是指以胸部悶痛為主癥的一種疾病，輕者僅感胸悶如窒、呼吸欠暢，重者可心痛徹背，背痛徹心[1]。

1 驗(yàn)案舉隅

白某，女，64歲，于2016年11月19日初診。主訴：胸悶痛10余年，加重2周伴咳痰。現(xiàn)病史：患者10余年前，無明顯誘因始出現(xiàn)呼吸不暢，胸悶，曾多次就診某三甲醫(yī)院，各項(xiàng)檢查均未見明顯異常。近2周天氣轉(zhuǎn)涼，胸悶加重，伴咳痰色黃，不易咳出，無發(fā)熱惡寒等。平素易急躁，善嘆息，時(shí)有心慌心悸，偶有胃脘脹悶，足趾常抽筋、麻木。既往：無特殊。辰下：胸悶心慌，咳痰，夜寐多夢、易醒，口干喜溫飲，納可，二便調(diào)。查體：舌暗紅，苔黃厚膩，中有裂紋，邊齒痕；脈左右均弦細(xì)滑。西醫(yī)診斷：胸痛。中醫(yī)診斷：胸痹，證屬痰瘀互阻。治法：通陽宣痹、豁痰化瘀。處方：茯神15 g、杏仁10 g、炙甘草6 g、青陳皮各30 g、生姜7大片（自備）、枳殼10 g、夜交藤30 g、葶藶子30 g。7劑，水煎服，日1劑，分2次溫服。

2016.11.26，二診：訴胸口悶堵減輕了，偶有心慌，仍多夢易醒，雙足趾常抽筋、麻木。效不更方，老師予守上方鞏固療效，添“稀薟草”祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)以治雙足趾抽筋、麻木，并建議配合針刺，針刺取穴：右間使、左公孫、右少商、左太沖、右太溪、左大陵、左足三里。

2016.12.3，三診：患者訴呼吸較前順暢多了，胸口的悶堵感明顯減輕了，睡醒易醒亦明顯改善。

2 思路淺析

2.1 胸陽痹阻是病機(jī)關(guān)鍵

古代醫(yī)家在胸痹辨證論治方面各有側(cè)重，而導(dǎo)師認(rèn)為，張仲景首先提出的“陽微陰弦”高度概括了胸痹的病因病機(jī)，即本病發(fā)病多與寒邪內(nèi)犯、飲食失調(diào)、情志失調(diào)、勞倦內(nèi)傷、年老體虛等因素有關(guān)。其病位在胸，內(nèi)含心、肺，但與肝、脾、腎關(guān)系密切。在辨識(shí)胸痹病機(jī)時(shí)，首分虛實(shí)實(shí)者，多由形寒飲冷血瘀所致。胸乃清虛沖和之地，清陽所在，不耐濁陰逆犯，如陰賊橫逆，宮城填塞，君主失守，則致胸痹由生。

2.2 針?biāo)幮б嬲?/h3>

導(dǎo)師萬文蓉臨床上非常注重針?biāo)幉⒂谩！端貑枴乎蝉氛撈吩唬骸岸舅幑テ渲?，镵石針艾治其外?！狈剿幠茏翎槾萄a(bǔ)虛治里之不足，針刺能佐中藥疏通經(jīng)絡(luò)之不足，二者并用既有中藥的整體把握，又有針灸的即刻起效的特點(diǎn)。誠如孫思邀在《備急千金要方·孔穴主對(duì)法》[2]里提到：“知針知藥，固是良醫(yī)?！毙乇圆⌒远酁楸咎摌?biāo)實(shí)，針?biāo)幗Y(jié)合能夠相輔相成，標(biāo)本兼顧。

2.3 中藥處方

萬文蓉導(dǎo)師，善用金方，以杏仁降氣破壅，以苓、甘補(bǔ)土而瀉濕。橘枳生姜湯中橘皮破凝而開郁，枳、姜，瀉滿而降濁。重用青皮、陳皮各30 g，意在“治痰當(dāng)以治氣為先”，宛如一石沖開井底天，借其大力激蕩，一鼓作氣，使痰濁無藏身之處，故胸中之地空虛通透，胸痹自然消失。

2.4 針刺處方

2.4.1 君臣佐使組穴嚴(yán)

大陵、間使與公孫上下配伍為君。其中大陵穴是手厥陰心包經(jīng)的原穴、輸穴，屬土?！白箨栍谊帯比∑渥笠匝a(bǔ)益心氣、振奮心陽；同屬心包經(jīng)的間使穴乃扁鵲十三鬼穴之一，取之可活血化瘀以通痹；公孫穴為足太陰脾經(jīng)之絡(luò)穴，通沖脈。沖脈乃十二經(jīng)脈氣血會(huì)聚的要沖。血不利則為水，痰以水為本，因濕而動(dòng)，故取其左重在健脾陽而利痰濕。三穴合之則振奮陽氣以化痰祛瘀。

少商與太沖上下相配共為臣。少商穴為肺經(jīng)井穴，屬木，肺主氣，太沖穴為肝經(jīng)原穴，肝主疏泄。取左少商、右太沖，乃“左肝右肺”“左升右降”，形成胸部的小循環(huán)，以行氣之力推動(dòng)血和津液之運(yùn)行，正是“治痰治瘀當(dāng)以治氣為先”，氣行則痰消瘀化。

太溪與足三里先后天相配共為佐使。取足三里之左一是重在補(bǔ)土以健脾胃，佐助公孫之意，二是補(bǔ)后天以養(yǎng)先天，先天足則心陽振。所以用穴如用兵，穴少而精，難怪臨床療效明顯。

2.4.2 選穴數(shù)目和數(shù)術(shù)

老師除了取穴分左右外，還特別注重取穴數(shù)目、捻轉(zhuǎn)次數(shù)等“術(shù)數(shù)”的講究。《素問·上古天真論》說明處方選穴與對(duì)應(yīng)的“術(shù)數(shù)”相和有益于疾病的治療。《素問·金匱真言論》說明術(shù)數(shù)對(duì)應(yīng)五臟。本針灸處方由左大陵、右間使、左公孫、右少商、左太沖、右太溪、左足三里七個(gè)穴位組成，符合“地二生火，天七成之”之涵義，正切中心陽不振、痰瘀阻滯之病機(jī)。

3 結(jié) 論

萬文蓉教授潛心研讀經(jīng)典多年，通過大量的閱讀及長期的實(shí)踐總結(jié)，逐步形成并完善了自己的中醫(yī)理論，臨床善用經(jīng)典理論診治各種疑難雜癥，對(duì)胸痹的診治見解獨(dú)到，認(rèn)為心陽不振導(dǎo)致痰瘀痹阻心脈為胸痹的病機(jī)關(guān)鍵，臨床善以金方結(jié)合針刺，標(biāo)本兼顧，既通陽宣痹，又豁痰化瘀，每獲良效。