李大濤 張如鴻

【提要】目前，整形外科教學仍以傳統(tǒng)的授課方式為主。運用有效的教學方法，達到預期的教學目標，是帶教老師的重要任務。為了培養(yǎng)研究生獨立鉆研的精神，提高他們的臨床實踐能力及綜合素質，我們將PBL 聯(lián)合CBL 教學模式應用于整形外科研究生臨床教學中，以期提高臨床教學效果。

整形外科涉及學科范圍廣，臨床實踐性強，治療方法多樣，知識更新快，無統(tǒng)一教材指導理論學習。多數(shù)醫(yī)學院本科階段未開設整形外科課程，或僅以整形外科基礎理論為選修課。目前，國內(nèi)整形外科教學主要在研究生階段完成，該階段學生大部分時間用于相關的基礎科研及臨床醫(yī)療文書書寫，臨床學習時間有限。因此，系統(tǒng)學習整形外科理論知識和基本技能的時間不足，不同醫(yī)學院、不同導師對學生臨床學習的指導方法也不完全相同，使學生最終獲得的臨床知識及技能水平參差不齊。而研究生階段學到的整形外科臨床思維方法和基本技能將在其后續(xù)的職業(yè)生涯中產(chǎn)生深遠的影響，因此在有限的培養(yǎng)時間內(nèi)，使學生盡可能多地掌握整形外科基礎理論、臨床技能、思維習慣、研究方法是非常必要的[1]。

目前，整形外科研究生培養(yǎng)仍以授課為主（Lecture-based learning，LBL）和以病例為主的教學法（Case-based learning，CBL）[2]。LBL 教學法是一種傳統(tǒng)的教學方法，主要以“教師教，學生學”為主的單向式信息傳遞教學模式。CBL 教學模式主要是以病例為先導、學生為主題的討論式教學模式。

以問題為導向的教學法（Problem-Based Learning，PBL）是以問題為中心，以學生為主體，在教師的整體把握和指導下，引導學生主動參與，激發(fā)其主動學習的興趣，以提高解決問題、文獻檢索和知識綜合的能力[3]。PBL 適合理論知識教學，而CBL 教學法適合臨床知識教學[4-5]，兩者的結合在整形外科教學中有著很好的應用前景。

目前，整形外科研究生教學偏重科研能力的培養(yǎng)，忽視臨床能力的培養(yǎng)。如何靈活運用各種教學方法，進行教學改革的嘗試，從而達到預定的教學目標，是整形外科學教育的重要任務。我們將PBL 聯(lián)合CBL 教學模式應用于整形外科研究生臨床教學中，以期為整形外科教學提供新的思路。

1 目前整形外科教學方法存在的問題

整形外科的教學內(nèi)容包括各種先天性畸形、獲得性畸形和缺損的修復再造，以及體表腫瘤、瘢痕、皮膚軟組織缺損修復和美容外科的相關知識。整形外科疾病多位于體表，相對容易對疾病做出診斷，但疾病的治療往往有多種方案。例如創(chuàng)面的修復是選擇皮瓣還是植皮，如何選擇皮瓣或皮片的來源，以及如何進行術前設計等，對于學習者而言是極為困難的。當前整形外科教學主要有兩種方法，教學查房形式的CBL 方法和專題講座、讀書報告、學術交流等形式的演講式教學法，這兩種教學方法能讓學生獲得廣泛的知識，但無法讓學生對所接觸的專業(yè)知識有深刻的理解，更不可能達到掌握并靈活應用，其獨立判斷制定治療方案仍存在困難。

2 原因分析

整形外科專業(yè)性強、涉及范圍廣，與眾多學科密切相關，治療范圍幾乎涵蓋了人體各部位。與普外科、神經(jīng)外科、泌尿外科、骨科、眼科、耳鼻喉科、口腔科等眾多學科存在密切關聯(lián)[6]。每位患者由于畸形和缺損的程度千差萬別，即使同一種畸形在不同個體上也表現(xiàn)出不同特點，例如同樣是先天性小耳畸形，每個患者殘余組織量，殘余組織位置、形態(tài)，面部伴發(fā)其他畸形情況各不相同，從而導致修復方法不能千篇一律，需要個體化的治療方案，很多畸形需要多次手術修復，同時要兼顧功能與外形的統(tǒng)一。另外，患者的個體差異，對手術方案、修復時間的選擇影響較大，很難形成標準的術式。

3 教學過程的組織

3.1 分析病例，提出問題

學生對新入院的病例進行病史詢問并查體，然后查找參考書及文獻，根據(jù)輔助檢查對疾病做出診斷、鑒別診斷，并查找相關的治療方法，以及這些方法所涉及的相關基礎知識。

3.2 查閱文獻搜集資料

患者入院第二天晨交班時，教師根據(jù)學生對疾病的理解深度提出相關問題，分析各種方法的優(yōu)缺點、注意事項，以及可能發(fā)生的并發(fā)癥和預防措施。通過老師的引導，讓學生更深入地進行相關理論知識的搜集與分析，并進行歸納整理。

3.3 集中討論，解決問題

第三天可在老師的引導下展開討論，就患者的病史、照片、影像等資料并結合相關的理論問題進行深入討論，使學生對該病例涉及的問題有更深刻的理解。同時，由學生對該病例所選擇的治療方法進行記錄，術中術后拍照，并隨訪治療結果，在后續(xù)的教學活動中對隨訪結果進行討論，使學生對手術方案的選擇和手術效果有更直觀的感受。每次討論后由教師進行總結歸納，指出問題和不足。在討論過程中教師參與分析，引導學生發(fā)言和提問，并解答相關問題。通過這樣的培養(yǎng)模式，可使學生拓展知識的廣度和深度，不斷強化整形外科理論和臨床知識的聯(lián)系，并加深對疾病的認識。

4 討論

整形外科實踐性很強，多種教學方法都有應用，但傳統(tǒng)授課教學模式仍占據(jù)主導地位[7]。傳統(tǒng)教學模式比較抽象枯燥、難記憶，是以教師為中心，教師按書本內(nèi)容進行講解，學生處于被動地位，無法對知識結構全面把握，不利于學生創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，故已無法滿足臨床教學的需求，尤其是以不同的亞專業(yè)疾病為教學單元進行教學時，不僅需傳授學生解決問題的具體知識，還要培養(yǎng)學生的推理和處理復雜問題的能力，以培養(yǎng)創(chuàng)新性思維，并能對臨床問題提出前瞻性思考。

PBL 聯(lián)合CBL 的討論式學習避免了單向傳送知識的局限，使學生從消極接受變?yōu)橹鲃訉W習，鞏固了所學的知識和技能。這樣的討論式教學對培養(yǎng)研究生的科研能力也大有裨益，學生能在文獻查找和討論中找到研究的切入點。PBL 聯(lián)合CBL 的教學法在教學活動中調動了學生的學習興趣和學習的主動性，通過預先對問題所涉及知識點的查找、歸納、總結，以及教學過程中的集體討論，提高了學生的自學及獨立判斷解決問題的能力，提高了學生的學習熱情和求知欲。

PBL 教學法適合理論知識的學習，而整形外科因其自身學科特點，單純的PBL 教學不夠生動，不能激發(fā)學生的熱情。而PBL 與CBL 教學法結合則實現(xiàn)了理論知識與臨床知識的深度融合，學生對知識認識的深度和掌握的牢固程度增加。

在教學過程中，通過搜集臨床病例資料，結合相關的知識點，使研究生在有限的臨床學習時間內(nèi)接觸大量的知識，這些完整的病例資料通過不斷優(yōu)化的問題設計，使研究生掌握的整形外科知識更加全面。

PBL 與CBL 教學法的結合是一種靈活而高效的教學模式，是整形外科教學的發(fā)展方向，通過病例作為引導，提出問題，啟發(fā)學生主動學習，進一步通過討論加深對知識的理解。兩種方法的結合進一步提高學生臨床思維能力和解決實際問題的能力，培養(yǎng)學生的自學能力和創(chuàng)新精神，促進學生從多方面、多角度考慮問題[8]，在整形外科研究生培養(yǎng)過程中值得探索和應用。

PBL 聯(lián)合CBL 教學法也存在一定的局限性。由于國內(nèi)教學過程受傳統(tǒng)文化影響，很難在課堂上形成熱烈的討論，學生的積極性很難調動。PBL 結合CBL 教學法也需要占用老師大量的時間，因此也需要有效地調動教師的積極性。