杜玄 喬欣軍 閆致旺 苗世紅 李潤(rùn)奇 王瑩

多發(fā)骨折是指兩處及以上部位發(fā)生骨折，多由高能量損傷引起，如車禍等[1-2]。多發(fā)骨折術(shù)后患者接受骨折部位損傷以及手術(shù)打擊，全身因過(guò)度應(yīng)激反應(yīng)可能會(huì)造成凝血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等發(fā)生障礙[3-4]。凝血系統(tǒng)障礙嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。DIC 不是單獨(dú)疾病，而是一種臨床綜合征。由于機(jī)體內(nèi)凝血機(jī)制被彌散性激活，使得小血管內(nèi)廣泛纖維蛋白沉著，導(dǎo)致組織和器官損傷[5-6]，并因凝血因子的消耗而引起全身性出血傾向。兩種彼此矛盾的表現(xiàn)在DIC 發(fā)生發(fā)展過(guò)程中逐漸出現(xiàn)，病死率高達(dá)30%以上。多發(fā)骨折術(shù)后患者一旦發(fā)生DIC，治療上非常棘手。多發(fā)骨折術(shù)后，患者骨折雖已固定，但應(yīng)激反應(yīng)仍然存在，發(fā)生DIC后很難糾正。如能早期提示有發(fā)生DIC 的可能，對(duì)后續(xù)治療將起到引導(dǎo)與決定性作用[7]。本研究選取2017 年3 月至2018 年12 月于我院重癥監(jiān)護(hù)室治療的多發(fā)性骨折術(shù)后患者，進(jìn)行回顧性分析，尋找DIC 發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合多發(fā)骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，合并DIC 的患者需符合DIC 診斷標(biāo)準(zhǔn)[7-9]；②患者傷前無(wú)血液系統(tǒng)疾??；③所有患者均簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往患有風(fēng)濕免疫疾病的患者；②有嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病的患者；③長(zhǎng)期服用激素的患者；④依從性差，不配合的患者；⑤其他不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者。

納入患者按照是否合并DIC 分為兩組：實(shí)驗(yàn)組為多發(fā)性骨折合并DIC 的患者48 例，對(duì)照組為同一時(shí)間段內(nèi)多發(fā)骨折但未合并DIC 的患者48 例。

1.2 資料收集

查閱患者住院病歷，總結(jié)患者資料，是否合并DIC，以及患者性別、年齡、骨折數(shù)量、吸煙史、高脂血癥等。進(jìn)入醫(yī)院化驗(yàn)檢查系統(tǒng)，比較兩組患者多發(fā)骨折術(shù)后第1 天血小板、凝血酶原時(shí)間、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值、D-二聚體、同型半胱氨酸等數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

以SPSS 24.0 行統(tǒng)計(jì)分析。應(yīng)用logistic 回歸分析，研究患者性別、年齡、骨折的數(shù)量、吸煙史、高脂血癥、多發(fā)骨折術(shù)后第1 天血小板、凝血酶原時(shí)間、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值、D-二聚體、同型半胱氨酸等指標(biāo)，評(píng)估這些指標(biāo)對(duì)多發(fā)骨折術(shù)后DIC 的預(yù)測(cè)作用。P＜0.05 認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。利用ROC 曲線，計(jì)算AUC 曲線下面積，驗(yàn)證logistic 回歸分析結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

實(shí)驗(yàn)組男性26 例，女性22 例，平均年齡（43.21±9.85）歲；對(duì)照組男性25 例，女性23 例，平均年齡（45.36±9.57）歲。兩組患者統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)詳見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者logistic 回歸分析結(jié)果

根據(jù)組間變量的情況，首先剔除兩組間沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量，然后把其余變量進(jìn)行回歸分析，采用向后瓦爾德法。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，多發(fā)骨折術(shù)后第1 天血小板、D-二聚體、同型半胱氨酸是預(yù)測(cè)多發(fā)骨折術(shù)后DIC 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表2）。

2.3 獨(dú)立危險(xiǎn)因素的ROC 曲線以及曲線下面積

根據(jù)二元logistic 回歸分析結(jié)果，繪制多發(fā)骨折術(shù)后第1 天血小板、D-二聚體、同型半胱氨酸的ROC 曲線，計(jì)算曲線下面積（圖1、表3）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后第1 天D-二聚體、同型半胱氨酸曲線下面積超過(guò)0.5。因此，這兩個(gè)指標(biāo)是預(yù)測(cè)多發(fā)骨折術(shù)后DIC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表1 兩組患者一般資料Table 1 General data of patients in the two groups

表2 兩組患者logistic 回歸分析結(jié)果Table 2 Logistic regression analysis results of patients in the two groups

表3 兩組患者預(yù)測(cè)指標(biāo)曲線下面積Table 3 Area under the predictive index curve of patients in the two groups

圖1 兩組患者ROC 曲線Fig.1 ROC curves of the two groups

3 討論

多發(fā)性骨折多為高能量損傷，常伴有臟器損傷。研究顯示，多發(fā)骨折是美國(guó)40 歲以下創(chuàng)傷患者的首位死因[10-11]。多發(fā)骨折損傷大，患者應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，并且創(chuàng)傷后的手術(shù)（二次打擊）極有可能造成患者免疫系統(tǒng)及凝血系統(tǒng)調(diào)控紊亂，可引發(fā)DIC[12-13]。多發(fā)骨折術(shù)后合并DIC 在治療上較單純DIC 患者更為棘手，而且病情發(fā)展迅速，很難糾正[14-16]。因此，在術(shù)后早期預(yù)測(cè)DIC 的發(fā)生，進(jìn)行針對(duì)性治療，可緩解患者病情，降低臨床死亡率。

DIC 終末損害為多器官功能障礙。目前對(duì)于DIC 的診斷標(biāo)準(zhǔn)較多，但應(yīng)用最為廣泛的是ISTH 診斷標(biāo)準(zhǔn)。ISTH 診斷標(biāo)準(zhǔn)采用積分方法，納入凝血酶原時(shí)間、血小板、纖維蛋白原和D-二聚體等指標(biāo)。積分≥5 分即可診斷為顯性DIC，<5 分為非顯性DIC，需要繼續(xù)每天評(píng)估。ISTH 提出了顯性DIC 與非顯性DIC 的概念，強(qiáng)調(diào)了預(yù)測(cè)DIC 的重要性。但是ISTH敏感性較低，顯性DIC 患者往往病情已進(jìn)入消耗性低凝血期[17-19]。

目前對(duì)于DIC 的預(yù)測(cè)指標(biāo)，常用的是D-二聚體、纖維蛋白酶原、部分活化的凝血酶原時(shí)間等，但是這些指標(biāo)的預(yù)測(cè)價(jià)值并不明確。本研究回顧性分析患者骨折數(shù)量、吸煙史、高脂血癥，以及多發(fā)骨折術(shù)后第1 天血小板、部分活化的凝血酶原時(shí)間、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值、D-二聚體、同型半胱氨酸、纖維蛋白原等指標(biāo)，通過(guò)組間比較，剔除了骨折數(shù)量、吸煙史、高脂血癥、術(shù)后第1 天部分活化的凝血酶原時(shí)間、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值等指標(biāo)，并對(duì)剩余的指標(biāo)進(jìn)行二元logistic 回歸分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后第1 天血小板、D-二聚體、同型半胱氨酸是多發(fā)骨折術(shù)后患者出現(xiàn)DIC 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，說(shuō)明這三個(gè)指標(biāo)具有預(yù)測(cè)價(jià)值。我們進(jìn)一步采用ROC 曲線以及計(jì)算曲線下面積評(píng)估指標(biāo)預(yù)測(cè)價(jià)值的敏感度與特異度，發(fā)現(xiàn)術(shù)后第1 天D-二聚體、同型半胱氨酸的曲線下面積超過(guò)0.5，說(shuō)明術(shù)后第1 天D-二聚體、同型半胱氨酸是預(yù)測(cè)術(shù)后DIC 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

D-二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子X(jué)III 交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解產(chǎn)生的特異性降解產(chǎn)物，其水平增高可以作為纖溶亢進(jìn)的指標(biāo)。同型半胱氨酸是反應(yīng)機(jī)體氧化應(yīng)激程度的標(biāo)志。多發(fā)骨折術(shù)后患者機(jī)體內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)劇烈，一旦發(fā)生調(diào)控紊亂就會(huì)造成血中同型半胱氨酸含量明顯增高。目前，關(guān)于同型半胱氨酸的研究主要在心血管領(lǐng)域，關(guān)于DIC 方面的研究很少。本研究通過(guò)logistic 回歸分析以及ROC 曲線，評(píng)估多發(fā)骨折術(shù)后DIC 的危險(xiǎn)因素，為臨床開(kāi)展防治DIC 提供研究基礎(chǔ)。

4 小結(jié)

多發(fā)骨折術(shù)后患者易發(fā)生凝血功能障礙，嚴(yán)重者可出現(xiàn)DIC，且難以糾正，臨床死亡率高。通過(guò)早期預(yù)測(cè)，分析發(fā)生DIC 的可能性，并及早進(jìn)行干預(yù)，可有效降低DIC 發(fā)生的可能性。本研究顯示術(shù)后第1 天D-二聚體、同型半胱氨酸值是預(yù)測(cè)DIC 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果尚需大樣本量多中心研究來(lái)加以證實(shí)。