張群 周成雙

透明質(zhì)酸面部填充是安全有效的[1-2]，用于注射隆鼻也已是成熟的鼻整形技術(shù)之一[3-5]。但是，透明質(zhì)酸在體內(nèi)易被透明質(zhì)酸酶降解，大多在注射1～2年后就基本吸收[6-7]。因此，要維持注射隆鼻的效果就需定期進(jìn)行透明質(zhì)酸注射，以維持透明質(zhì)酸在體內(nèi)的容積。如注射部位肌肉運(yùn)動(dòng)較為豐富，透明質(zhì)酸降解吸收的速度就相對(duì)較快。A 型肉毒毒素能暫時(shí)阻斷神經(jīng)與肌肉的信號(hào)傳遞，可能會(huì)間接減少透明質(zhì)酸的降解吸收。為驗(yàn)證該假設(shè)，本研究擬通過高精度3D 圖像系統(tǒng)分析A 型肉毒毒素聯(lián)合透明質(zhì)酸注射隆鼻的效果，探討延長(zhǎng)透明質(zhì)酸吸收時(shí)間的可能性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017 年5 月至2018 年5 月注射隆鼻患者40 例（女性39 例，男性1 例），年齡21～48 歲。按雙盲隨機(jī)分組原則分為對(duì)照組（20 例，平均年齡28.7歲）和觀察組（20 例，平均年齡27.6 歲）。對(duì)照組采用單純透明質(zhì)酸注射隆鼻，觀察組采用A 型肉毒毒素聯(lián)合透明質(zhì)酸注射隆鼻。兩組病例一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

注射用透明質(zhì)酸（瑞藍(lán)2，瑞典Q-Med 公司）；注射用A 型肉毒毒素（衡力，蘭州生物制品研究所）；3D 圖像系統(tǒng)（VECTRA M3，美國Canfield 公司）。

透明質(zhì)酸隆鼻注射區(qū)域包括鼻背、鼻小柱和前鼻棘。外鼻的非中線區(qū)域、鼻尖和眉間區(qū)域禁止注射。將透明質(zhì)酸注射到骨膜上層（硬骨膜上和/或軟骨膜上），以獲得最佳的外鼻形態(tài)改善，同時(shí)最大程度地減少安全性問題。注射治療后，記錄注射治療要點(diǎn)，包括注射產(chǎn)品的體積、注射部位和注射平面。肉毒毒素注射區(qū)域?yàn)楸菣M肌內(nèi)。

使用3D 圖像系統(tǒng)記錄透明質(zhì)酸注射物的吸收率，并對(duì)兩組隆鼻術(shù)后材料吸收率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 療效評(píng)價(jià)

術(shù)后以患者主觀滿意度評(píng)分評(píng)價(jià)治療效果（1～10 分），其中1 表示非常不滿意，3 表示不滿意，5 表示基本滿意，7 表示滿意，10 表示非常滿意。分別于術(shù)后即刻、術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月進(jìn)行滿意度評(píng)分，同時(shí)觀察術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用單因素ANOVA 檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組3D 圖像分析

結(jié)果顯示，無論正面、側(cè)面以及45 °觀察，注射后6 個(gè)月與注射后3 個(gè)月相比，透明質(zhì)酸注射部位吸收不明顯；注射后12 個(gè)月與注射后3 個(gè)月以及6個(gè)月相比，透明質(zhì)酸注射部位吸收較明顯（圖1）。

2.2 對(duì)照組3D 圖像分析

注射后3 個(gè)月和注射后6 個(gè)月，均可觀察到注射部位有明顯吸收（圖2）。

2.3 材料吸收率統(tǒng)計(jì)分析

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，對(duì)照組3 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月時(shí)透明質(zhì)酸的吸收率分別為28.74%、43.61%和77.14%；觀察組3 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月吸收率分別為27.23%、37.54%和70.61%。注射后6 個(gè)月與12個(gè)月，兩組的吸收率存在顯著差異（P＜0.05）（圖3）。

2.4 術(shù)后效果評(píng)價(jià)

對(duì)照組和觀察組注射后即刻、3 個(gè)月、6 個(gè)月時(shí)患者滿意度評(píng)分分別為（9.1±0.9）、（7.9±0.8）、（5.3±0.4）、（2.1±0.3）分和（9.0±1.0）、（8.1±0.9）、（5.2±0.5）、（2.2±0.4）分。隨時(shí)間延長(zhǎng)患者滿意度下降（P＜0.05），兩組各時(shí)間點(diǎn)滿意度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

不良反應(yīng)及并發(fā)癥：40 例患者中術(shù)后主訴局部脹痛不適者10 例（25%），注射區(qū)域皮膚瘀斑者9 例（22.5%），均于術(shù)后1 周內(nèi)逐漸緩解，未出現(xiàn)過敏反應(yīng)、栓塞及皮膚壞死等并發(fā)癥，兩組并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

圖1 觀察組典型病例Fig 1 Typical case in observation group

圖2 對(duì)照組典型病例Fig 2 Typical case in control group

圖3 材料吸收率統(tǒng)計(jì)分析Fig.3 Statistical analysis of material absorption

3 討論

手術(shù)隆鼻運(yùn)用廣泛，技術(shù)成熟，療效確切。注射隆鼻由于采用非手術(shù)操作、簡(jiǎn)單安全、并發(fā)癥少、恢復(fù)快，而頗受歡迎。透明質(zhì)酸是一種安全的注射填充材料，已被廣為接受，也是目前注射隆鼻的主要使用材料[1，8]。但是，透明質(zhì)酸用于面部填充時(shí)，維持時(shí)間長(zhǎng)短不一，一般為6～18 個(gè)月[2，9－10]，而用于注射隆鼻治療時(shí)，多數(shù)病例維持時(shí)間為6～12 個(gè)月[4，6，11]。

影響透明質(zhì)酸分解吸收速度的因素有很多，普遍被認(rèn)可的主要因素有：注射用透明質(zhì)酸材料分子量的高低（低分子量的透明質(zhì)酸凝膠降解速率較高，高分子量降解速率則較低[12]）、透明質(zhì)酸酶的活性及血液循環(huán)的豐富程度，肌肉的運(yùn)動(dòng)也被認(rèn)為可能與透明質(zhì)酸降解速率有關(guān)。

A 型肉毒毒素被廣泛應(yīng)用于動(dòng)力性皺紋的對(duì)抗治療[13]，將A 型肉毒素與透明質(zhì)酸共同用于面部組織填充治療，也已經(jīng)取得了良好的治療效果[8]。然而，目前的聯(lián)合治療研究?jī)H僅依靠主觀評(píng)價(jià)，缺少客觀評(píng)價(jià)依據(jù)。本研究使用高精度3D 圖像系統(tǒng)，提供了準(zhǔn)確的客觀評(píng)價(jià)依據(jù)。結(jié)果顯示，A 型肉毒毒素聯(lián)合透明質(zhì)酸注射隆鼻，在注射后6 個(gè)月時(shí)其透明質(zhì)酸的吸收率明顯小于單純注射透明質(zhì)酸的患者。

研究發(fā)現(xiàn)，透明質(zhì)酸的分解能力受“KIAA1199”基因影響，隨著該基因表達(dá)增強(qiáng)，透明質(zhì)酸分解代謝與吸收也隨著加強(qiáng)。相反，抑制該基因活性，透明質(zhì)酸酶的活性也被抑制，透明質(zhì)酸則可以長(zhǎng)期存在[14]，這可能成為今后研究的方向。