廖明娟 蕢綱 王永靈 李琰
下肢靜脈性潰瘍(Venous leg ulcer,VLU)是慢性下肢靜脈功能不全的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,多表現(xiàn)為潰瘍反復(fù)發(fā)作、下肢淺靜脈曲張、色素沉著、水腫、濕疹、皮膚脂肪硬化癥等,常見發(fā)病部位為小腿中下段前側(cè)面、內(nèi)踝、外踝和足背區(qū)[1]。潰瘍經(jīng)久不愈,愈合后易復(fù)發(fā)。近年來,我們運(yùn)用長(zhǎng)皮膏治療下肢靜脈性潰瘍,臨床療效良好,現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。
下肢靜脈性潰瘍(臁瘡)的診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]中的相關(guān)內(nèi)容:①存在下肢靜脈曲張病史,小腿部可見曲張靜脈團(tuán)塊或靜脈造影/超聲證實(shí)深靜脈、淺靜脈、交通靜脈功能不全;②小腿內(nèi)側(cè)或外側(cè)潰瘍存在,潰瘍周圍皮膚有色素沉著、水腫、脫屑、干燥等營(yíng)養(yǎng)障礙表現(xiàn)。
納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡18~75 歲,性別不限;②符合上述疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)下肢靜脈彩超檢查確診;③瘡面按CEAP 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]均屬于C6 級(jí);④患肢均為單個(gè)瘡面,面積2~25 cm2;⑤簽署知情同意書。
排除標(biāo)準(zhǔn):①不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)者;②合并嚴(yán)重心、肝、腎等疾病及腫瘤患者;③妊娠及哺乳期婦女;④踝肱指數(shù)ABI<0.8;⑤對(duì)本試驗(yàn)藥物存在過敏史者;⑥合并糖尿病者。
本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(倫理審查批件號(hào):SH9H-2015-TK356-1)。
共60 例下肢靜脈性潰瘍患者,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組(30 例)和對(duì)照組(30 例)。治療組中,男21 例,女9 例;年齡43~73 歲,平均(57.25±6.34)歲;病程3~26 個(gè)月,平均(12.53±6.34)個(gè)月;創(chuàng)面大小1.5 cm×1.2 cm~4.1 cm×3.3 cm,平均(5.20±2.08)cm2;發(fā)生于脛前內(nèi)側(cè)22 例,外側(cè)8 例。對(duì)照組中,男19例,女11 例;年齡40~70 歲,平均(48.35±7.56)歲;病程2~26 個(gè)月,平均(13.78±8.95)個(gè)月;創(chuàng)面大小1.4 cm×1.4 cm~4.0 cm×3.5 cm,平均(6.40±3.60)cm2;發(fā)生于脛前內(nèi)側(cè)17 例,外側(cè)13 例。兩組患者在性別、年齡、病程、發(fā)生部位等方面無顯著差異(P>0.05),具有可比性。
兩組患者均先采用便攜式負(fù)壓傷口治療儀(型號(hào)66800697,Smith & Nephew 公司)持續(xù)引流1 周,使傷口進(jìn)入紅期[3],然后分組進(jìn)行治療。
治療組:使用長(zhǎng)皮膏(滬藥制Z05060611,由上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院制劑室生產(chǎn),制成3 mm 的藥膏紗布)治療,滅菌紗布覆蓋,醫(yī)用膠帶固定;2 d 換藥一次,療程為8 周。
對(duì)照組:使用重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子凝膠(珠海億勝生物制藥有限公司)換藥治療,滅菌紗布覆蓋,醫(yī)用膠帶固定;2 d 換藥一次,持續(xù)8 周。
療效評(píng)價(jià):治療8 周后,按國家中醫(yī)藥管理局制定的中醫(yī)外科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)定[4]。痊愈:創(chuàng)面完全愈合,無瘢痕或瘢痕小于創(chuàng)面的1/2;顯效:創(chuàng)面縮小75%或大量瘢痕形成;好轉(zhuǎn):創(chuàng)面縮小25%;無效:創(chuàng)面縮小不足25%??傆行?(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)×100%。
創(chuàng)面愈合率:分別于治療0、2、4、6、8 周時(shí)用透明膜標(biāo)記創(chuàng)面形狀,運(yùn)用Adobe Photoshop 7.0 和Osiris 軟件計(jì)算創(chuàng)面面積。按下列公式計(jì)算不同時(shí)間點(diǎn)的創(chuàng)面愈合率:創(chuàng)面愈合率=(最初創(chuàng)面面積-各時(shí)相點(diǎn)殘余創(chuàng)面面積)/最初創(chuàng)面面積×100%。
愈合時(shí)間:觀察并記錄兩組潰瘍?nèi)颊叩纳掀せㄓ希r(shí)間。
LC3-Ⅱ、Beclin-1 蛋白水平:取第4 周時(shí)各組創(chuàng)面的新鮮肉芽組織,Western blotting 檢測(cè)其LC3-Ⅱ、Beclin-1 蛋白的表達(dá)[5]。
安全性評(píng)價(jià):分組治療前一天及治療結(jié)束后進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能和心電圖檢查。
用SPSS 11.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料組間比較采用單因素方差分析;等級(jí)資料采用Riddit分析。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
治療組有1 例因患者自行要求手術(shù)修復(fù)而出組,對(duì)照組有2 例因治療1 周后自行要求轉(zhuǎn)院而出組,最后完成57 例(治療組29 例,對(duì)照組28 例)。對(duì)照組痊愈16 例,顯效6 例,好轉(zhuǎn)4 例,無效2 例,總有效率78.57%;治療組痊愈21 例,顯效4 例,好轉(zhuǎn)1 例,無效3 例,總有效率86.20%。治療組總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。
治療組6 周末、8 周末時(shí)創(chuàng)面愈合率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)(表1)。
表1 各組不同時(shí)間點(diǎn)創(chuàng)面愈合率(%)Table 1 Wound healing rate of each group at different time points (%)
對(duì)照組痊愈16 例,平均愈合時(shí)間(42.33±7.50)d;治療組痊愈21 例,平均愈合時(shí)間(31.58±8.78)d。潰瘍愈合時(shí)間治療組明顯短于對(duì)照組(P<0.05)。
Western blotting 顯示,對(duì)照組肉芽組織中LC3-Ⅱ、Beclin-1 的灰度值低于治療組(P<0.05)(圖1)。
圖1 各組創(chuàng)面肉芽組織中LC3-Ⅱ、Beclin-1 的表達(dá)Fig 1 The expression of LC3-Ⅱ and Beclin 1 of wound granulation tissue in each group
治療前后的血常規(guī)、肝腎功能、心電圖檢查結(jié)果表明,治療組和對(duì)照組均無明顯不良反應(yīng)。
患者,女,41 歲。患者于2 個(gè)月前撞傷,右小腿內(nèi)側(cè)足靴區(qū)皮膚破潰、右小腿腫脹。經(jīng)復(fù)方磺胺嘧啶銀軟膏外用及口服抗生素等治療,創(chuàng)面未見明顯縮小,遷延不愈。查體:右小腿足部淺靜脈廣泛曲張,皮膚色素沉著呈暗黑色,右側(cè)內(nèi)踝上方見一潰瘍,面積3.5 cm×2.5 cm,創(chuàng)面覆蓋黃色腐肉,創(chuàng)周輕度滲出、色素沉著。創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)示:金黃色葡萄球菌。彩色超聲多普勒檢查示:大隱靜脈下段為串珠狀,走行迂曲,內(nèi)徑增寬,管壁增厚,回聲增強(qiáng),左側(cè)股靜脈內(nèi)徑與股靜脈反流時(shí)間分別為8.76 mm、0.57 sec,大隱靜脈內(nèi)徑與反流時(shí)間分別為9.08 mm、4.01 sec,小隱靜脈內(nèi)徑與小隱靜脈反流時(shí)間分別為7.10 mm、3.44 sec。舌質(zhì)黯紅,苔白,脈細(xì)。凝血功能正常。中醫(yī)診斷:臁瘡(血瘀型)。西醫(yī)診斷:下肢靜脈曲張性潰瘍。治療:負(fù)壓引流1 周后,使用長(zhǎng)皮膏,每日換藥。治療35 d 后,右小腿潰瘍完全愈合,小腿色素沉著明顯改善,隨訪1 年未復(fù)發(fā)(圖2)。
圖2 典型病例Fig.2 Typical case
下肢靜脈性潰瘍是靜脈曲張、靜脈血栓、交通支靜脈瓣膜功能不全等下肢靜脈疾病的常見并發(fā)癥之一,是周圍血管科的常見疾病,俗稱“老爛腿”,多發(fā)生于小腿下1/3 的內(nèi)外側(cè)部位,即踝骨上3 寸內(nèi)臁或外臁,中醫(yī)稱“臁瘡”、“褲口瘡”、“瘡瘍”,成年人發(fā)病率為0.3%~1%,占VLU 的80%[6]。目前,一些生物敷料、生長(zhǎng)因子的運(yùn)用提高了下肢靜脈性潰瘍的治愈率,但據(jù)統(tǒng)計(jì),其復(fù)發(fā)率仍高達(dá)60%~70%[7],是臨床創(chuàng)面修復(fù)的一大難題。中醫(yī)藥治療瘡瘍有著悠久的歷史,主要是局部外用活血化淤、生肌斂皮的油膏制劑。我科特色制劑長(zhǎng)皮膏已臨床運(yùn)用50 余年,對(duì)各種潰瘍,如糖尿病足、下肢靜脈性潰瘍、壓瘡等均有較好的療效[8-11]。
創(chuàng)面負(fù)壓治療技術(shù)(Negative pressure wound therapy,NPWT)是在上世紀(jì)90 年代引入,運(yùn)用保護(hù)創(chuàng)面材料填充創(chuàng)面,以生物半透膜封閉,利用負(fù)壓系統(tǒng)調(diào)控創(chuàng)面微環(huán)境負(fù)壓,持續(xù)吸引,促使創(chuàng)面血液循環(huán)改善并肉芽增生的一種技術(shù)[12]。NPWT 能夠加速創(chuàng)面的血液循環(huán),充分引流,減輕水腫,減少污染,抑制細(xì)菌生長(zhǎng),顯著促進(jìn)新生血管進(jìn)入創(chuàng)面,刺激肉芽組織的生長(zhǎng),是一種高效、簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、促進(jìn)創(chuàng)面愈合的純物理療法。VLU 傷口經(jīng)久不愈,創(chuàng)面多見大量的黃色壞死組織,我們運(yùn)用便攜式負(fù)壓引流設(shè)備對(duì)傷口持續(xù)負(fù)壓引流1 周,加快傷口從“黃期”進(jìn)入“紅期”。
潰瘍的愈合過程主要包括炎癥期、細(xì)胞增殖期(血管新生、肉芽組織形成、上皮化等)和組織重塑期。自噬被稱為“Ⅱ型程序性細(xì)胞死亡”,是生物降解胞內(nèi)蛋白,完成細(xì)胞器轉(zhuǎn)化,保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的重要方式[13]。在創(chuàng)面的細(xì)胞增殖期,自噬參與新生血管增殖、肉芽組織形成等。在創(chuàng)面血管新生過程中,局部低氧或缺氧、組織低灌注、營(yíng)養(yǎng)匱乏等可誘導(dǎo)自噬,自噬發(fā)揮抗凋亡和抗氧化應(yīng)激損傷的作用,促進(jìn)細(xì)胞存活;血管內(nèi)皮細(xì)胞自噬可促進(jìn)創(chuàng)面血管新生,血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)參與自噬,促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞管型形成。趙娜等[14]研究發(fā)現(xiàn),在小鼠創(chuàng)面修復(fù)的增殖期存在高水平自噬,主要細(xì)胞類型為角質(zhì)細(xì)胞和肌成纖維細(xì)胞。胡振平等[15]認(rèn)為,糖尿病足感染會(huì)導(dǎo)致患者細(xì)胞自噬水平降低,合并缺血患者的細(xì)胞自噬水平進(jìn)一步降低,糖尿病足感染控制后,細(xì)胞自噬水平升高。我們的既往研究發(fā)現(xiàn),長(zhǎng)皮膏通過上調(diào)創(chuàng)面組織VEGF 表達(dá)量,誘導(dǎo)血管新生,可改善創(chuàng)面組織的缺血、缺氧狀態(tài),從而促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)[16-17]。
Beclin-1 是參與調(diào)解自噬形成起始階段的關(guān)鍵蛋白,LC3-Ⅱ是反映自噬活性的標(biāo)志蛋白。我們運(yùn)用長(zhǎng)皮膏治療VLU,與對(duì)照組比較,治療組患者LC3-Ⅱ和Beclin-1 表達(dá)增高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示治療組患者細(xì)胞自噬較強(qiáng)。
本研究顯示,治療組、對(duì)照組總有效率分別為78.57%和86.20%,治療組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05);治療組6 周末、8 周末時(shí)的創(chuàng)面愈合率高于對(duì)照組(P<0.05)。Western blotting 顯示,對(duì)照組肉芽組織中LC3-Ⅱ、Beclin-1 的表達(dá)水平低于治療組(P<0.05)。
綜上所述,長(zhǎng)皮膏治療下肢靜脈性潰瘍,能提高創(chuàng)面愈合率、臨床療效,其機(jī)制可能與誘導(dǎo)細(xì)胞自噬有關(guān),且治療期間未出現(xiàn)不良反應(yīng),值得臨床推廣。但是其深入的作用機(jī)制以及對(duì)其他創(chuàng)面的治療效果尚有待進(jìn)一步研究。