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        常規(guī)外科聯(lián)合中醫(yī)辨論治及整形修復(fù)技術(shù)治療復(fù)雜漿細胞性乳腺炎

        2019-10-23 03:08:18鮑婉婷郭善禹田寶星曹麗辰朱晨芳馮少青黃曉鶯
        組織工程與重建外科雜志 2019年4期
        關(guān)鍵詞:漿細胞乳腺炎瘺管

        鮑婉婷 郭善禹 田寶星 曹麗辰 朱晨芳 馮少青 黃曉鶯

        漿細胞性乳腺炎是由于乳頭凹陷或乳管狹窄、閉塞,引起乳管排泄不暢,致使分泌物潴留而引起的非細菌性乳腺慢性炎癥,發(fā)病群體以30~40 歲的非哺乳期婦女為主。近代中醫(yī)稱為“粉刺性乳癰”,屬中醫(yī)外科疾病“乳癰”的范疇。

        1925 年,Ewing 在鏡下發(fā)現(xiàn)病灶中浸潤有大量的漿細胞。1933 年,Adair 在對本病的詳細報道中提出乳腺導(dǎo)管內(nèi)分泌物刺激導(dǎo)管,促使導(dǎo)管擴張、迂曲,同時也可滲出導(dǎo)管,引起管周以漿細胞浸潤為主的炎癥反應(yīng),故命名為漿細胞性乳腺炎(Plasma cell mastitis,PCM)。

        1 概述

        1.1 病因與病機

        西醫(yī)認為PCM 的發(fā)病與先天性乳頭內(nèi)陷、后天性導(dǎo)管損傷、乳房退行性病變及內(nèi)分泌失調(diào)等有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn),PCM 的發(fā)病和復(fù)發(fā)與泌乳素水平密切相關(guān)[1];亦可能與自身免疫、吸煙等因素有關(guān)[2]。

        中醫(yī)認為粉刺性乳癰的發(fā)病與肝、脾、胃、沖任密切相關(guān)。外感風(fēng)熱邪毒、七情內(nèi)傷、肝郁氣滯、沖任失調(diào)等可導(dǎo)致乳絡(luò)不通、氣滯血瘀、痰凝毒滯、陽氣虛弱,都是該病的重要發(fā)病機制[3]。該病的發(fā)生尤其與肝、胃兩經(jīng)關(guān)系密切,乳頭凹陷、乳絡(luò)失于通暢是發(fā)病的基本條件,肝氣郁結(jié)、肝郁胃熱、血瘀凝聚、濕濁內(nèi)生、釀腐成膿是為病機[4]。

        1.2 病理過程

        研究發(fā)現(xiàn),該病發(fā)生時乳腺導(dǎo)管呈擴張狀態(tài),乳管內(nèi)呈現(xiàn)漿細胞集聚、廣泛性的淋巴細胞浸潤以及炎性細胞浸潤[5]。乳管內(nèi)積聚的類脂過氧化物等刺激管壁,使其發(fā)生炎性浸潤、纖維組織增生,甚至形成膿腫,或破潰形成瘺管。

        1.3 臨床表現(xiàn)

        本病臨床初期多表現(xiàn)為乳暈部腫塊,常伴有乳頭溢液或局部紅腫,一旦化膿潰破后產(chǎn)生含粉刺樣物質(zhì)的膿液,久不收口,或反復(fù)紅腫破潰,形成瘺管。臨床上,西醫(yī)將PCM 分為3 期:①急性期,局部紅腫熱痛,約2 周時間;②亞急性期,急性炎性癥狀消退,炎癥局限,出現(xiàn)乳房腫塊,約3 周左右;③慢性期,疾病遷延不愈,乳房形成瘺管或竇道,甚至多處發(fā)病,導(dǎo)致乳房變形,病程可達數(shù)月至數(shù)年(圖1)。

        圖1 慢性炎癥期,瘺管形成Fig.1 In the period of chronic inflammation,fistulas form

        中醫(yī)則分為溢液期、腫塊期、膿腫期和瘺管期。溢液期表現(xiàn)為乳頭溢液,常比較渾濁;腫塊期表現(xiàn)為乳暈周圍腫塊,常伴有疼痛;膿腫期表現(xiàn)為局部紅腫,疼痛明顯,或有膿液破出;瘺管期表現(xiàn)為乳暈周圍反復(fù)遷移不愈的瘺管,常有炎性液體滲出。

        2 臨床資料與治療方法

        2.1 臨床資料

        回顧性分析2013 年11 月至2018 年10 月間,于我院就診的60 名復(fù)雜性PCM 患者(均為非哺乳期女性)。其中,57 例為單側(cè)發(fā)病,3 例為雙側(cè)發(fā)??;年齡20~60 歲。按治療方法不同分為3 組,A 組常規(guī)外科治療(n=21);B 組常規(guī)外科聯(lián)合中醫(yī)辨論治(n=20);C 組在B 組基礎(chǔ)上結(jié)合整形修復(fù)技術(shù)進行治療(n=19)。A 組年齡22~55 歲,平均(34.57±7.41)歲;B組年齡23~59 歲,平均(35.10±8.19)歲;C 組年齡22~59 歲,平均(34.16±8.24)歲。各組患者一般情況比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),具有可比性。所有患者均門診隨訪。

        2.2 治療方法

        2.2.1 常規(guī)外科治療

        常規(guī)換藥并應(yīng)用抗生素,膿腫切開引流,以及瘺管、竇道切除等。急性期:急性期常合并細菌性感染,給予口服抗生素治療,并根據(jù)局部情況給予抗生素紗條外敷,化膿后予以切開引流,常規(guī)換藥。亞急性期:以局部換藥為主。慢性期:局部換藥,結(jié)合竇道或瘺管切除。

        2.2.2 常規(guī)外科治療聯(lián)合中醫(yī)辨論治

        外科常規(guī)治療基礎(chǔ)上,結(jié)合中醫(yī)辨論治按不同分期進行治療,給予中藥內(nèi)服和本院配制金黃膏外敷治療。

        溢液期:以疏肝清熱、涼血通絡(luò)、補腎通絡(luò)為主。方用女貞子、紅景天、鹿角霜、瓜蔞、路路通等。

        腫塊期:腫塊屬陽證者,以疏肝清熱、活血涼血、通絡(luò)散結(jié),方用瓜蔞、牛蒡子、丹參、牡丹皮、赤芍、金銀花、當(dāng)歸、絲瓜絡(luò)、薏苡仁、白花蛇舌草等;腫塊屬陰證者,方用淫羊藿、炮姜、肉蓯蓉、肉桂、姜半夏、桃仁、薏苡仁、丹參等,以溫陽化濕、活血散結(jié)[6]。

        膿腫期:以疏肝清熱、托毒透膿為主。膿腫形成后以“透”“托”法,方用淫羊藿、肉蓯蓉、炮姜、肉桂、姜半夏、薏苡仁、白花蛇舌草、三棱、桃仁、丹參、莪術(shù)、皂角刺等,以溫陽化痰、逐瘀散結(jié)并兼托里排膿[6]。

        瘺管期:以疏肝健脾,袪腐生肌為主,方用柴胡、郁金、香附、陳皮、蒼術(shù)、茯苓[7]。瘺管較多者,用涂線九一丹穿過瘺管進行掛線治療[8]。

        2.2.3 常規(guī)外科聯(lián)合中醫(yī)辨論治與整形修復(fù)技術(shù)治療

        對于病變較大且復(fù)雜者,通過常規(guī)外科治療聯(lián)合中醫(yī)辨論治穩(wěn)定后,乳房變形明顯,予以病變切除,結(jié)合整形修復(fù)技術(shù)進行一期修復(fù)。術(shù)中需徹底清除病灶,并擴大切除病灶外1~2 cm 范圍正常腺體組織,然后雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗殘腔。根據(jù)殘腔大小、位置以及周圍的乳腺組織量,設(shè)計局部腺體組織瓣或鄰近肌皮瓣對殘腔進行一期修復(fù),并盡可能恢復(fù)乳房形態(tài)。12 例患者因缺損不超過1 個象限,應(yīng)用局部腺體組織瓣修復(fù)。通過分解游離臨近的腺體組織,向中間對拉常能填充缺損的腺體,基本保持外形(圖2A、B)。7 例患者由于病變非常復(fù)雜,長時間遷延不愈,局部組織破壞嚴(yán)重,切除病變后遺留較大組織缺損,超過1 個甚至2 個象限,需肌皮瓣移植進行修復(fù)。其中2 例缺損相對較小,而且病變靠近外側(cè)象限,應(yīng)用前鋸肌筋膜肌瓣進行修復(fù);5 例病變范圍較廣,局部臨近組織難以修復(fù),應(yīng)用背闊肌肌瓣進行修復(fù),取得滿意效果(圖2C)。

        圖2 手術(shù)效果Fig.2 Operation results

        2.3 統(tǒng)計學(xué)分析

        采用SPSS 25.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析,計量資料比較使用t 檢驗,計數(shù)資料比較使用X2檢驗。所有檢驗為雙側(cè)檢驗,檢驗水準(zhǔn)為0.05,P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        3 結(jié)果

        3.1 痊愈時間和治愈率

        A 組患者術(shù)后痊愈時間為55~65 d,平均為(56.0±2.1)d,治愈率為76.19%(16/21);B 組患者痊愈時間為38~43 d,平均(41.6±1.9)d,治愈率為90%(18/20);C 組患者術(shù)后痊愈時間為45~51 d,平均時間為(48.8±1.8)d,治愈率為100%(19/19)??诜兴師o過敏反應(yīng),外敷藥膏個別患者有皮膚過敏現(xiàn)象,繼續(xù)用藥則逐漸消退。

        3.2 對治療后乳房外形的滿意率

        A 組患者治療后對乳房形態(tài)滿意率為52.38%(11/21);B 組患者為65%(13/20);C 組患者達94.74%(18/19)。

        3.3 統(tǒng)計結(jié)果

        結(jié)果顯示,在治療時間上,A 組>C 組>B 組,差異均存在統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。治愈率方面,C 組明顯高于A 組(P<0.05),其他各組兩兩比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。在滿意率方面,C 組顯著高于A、B組(P<0.05),A、B 兩組比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

        4 典型病例

        患者,31 歲,右乳紅腫熱痛伴乳房膿腫形成,病情反復(fù),病程遷延4 個月。定期中醫(yī)門診隨訪,根據(jù)疾病進展分期辨證開方調(diào)理,結(jié)合金黃膏外敷,病灶逐漸收斂。術(shù)前可見右乳11~12 點鐘位置有4 cm×3 cm瘺管區(qū)。為行根治,予以手術(shù)徹底清除病灶,并擴大切除病灶外1~2 cm 范圍正常腺體,取同側(cè)背闊肌皮瓣進行乳房外形一期重建。術(shù)后6 個月隨訪,切口一期愈合,手術(shù)效果良好,患者滿意(圖3)。

        圖3 典型病例Fig.3 Typical case

        5 討論

        PCM 在發(fā)病初期常表現(xiàn)為乳暈周圍局部腫塊,有時以乳頭溢液為首發(fā)癥狀,排出少量渾濁液體或粉渣樣物,一旦繼發(fā)感染后常表現(xiàn)為化膿性炎癥?;颊叨酁榉遣溉槠诨蚍侨焉锲谂裕〕梯^長,反復(fù)發(fā)作。本研究中漿細胞乳腺炎發(fā)病多見于中青年女性,單側(cè)乳房多見,偶有雙側(cè)同時發(fā)病。癥狀體征與其他文獻報道類似,多為較大炎癥腫塊、膿腫和炎性竇道。對發(fā)病因素進行分析,發(fā)現(xiàn)漿細胞乳腺炎患者常有乳頭內(nèi)陷、乳汁淤積等病史。

        PCM 的治療,臨床上常采用抗感染治療結(jié)合局部換藥。一旦膿腫形成后須進行切開引流,但引流后常遺留竇道或形成瘺管,經(jīng)久不愈。

        中醫(yī)通常認為漿細胞乳腺炎主要與先天不足、七情內(nèi)傷以及外感邪實等因素有關(guān)。該病早期以肝胃郁熱證居多,治療以疏肝清胃、化痰散結(jié)為原則,予以漿乳方治療,同時外用消腫止痛藥膏,對早期PCM 具有較好的療效[9]?;蛞允韪吻鍩?、解毒消癰治療,配以活血化淤、軟堅散結(jié)等相關(guān)療法,對患者進行辯證治療[10-11]。中醫(yī)治療漿細胞乳腺炎講究從整體出發(fā),辨證論治,內(nèi)外結(jié)合。內(nèi)服中藥并結(jié)合外敷藥膏,治療周期相對短,對乳房傷害小且復(fù)發(fā)少。

        因此,對于復(fù)雜性PCM 的治療,臨床上傾向于中西醫(yī)結(jié)合,內(nèi)外兼治?;赑CM 患者多為年輕女性,對乳房美觀度要求較高,因此整形修復(fù)技術(shù)的應(yīng)用備受關(guān)注。

        本研究結(jié)果顯示,單純外科常規(guī)治療時間相對較長,而常規(guī)外科聯(lián)合中醫(yī)辨論治相比單純外科處理療效明顯增強,治療時間縮短。中藥內(nèi)服結(jié)合金黃膏外敷,能促進炎癥消退或加速局部化膿,而且常能自行破潰。對于竇道或瘺管遷延不愈的情況,需要結(jié)合手術(shù)處理。手術(shù)治療需要徹底清除病灶,并進行創(chuàng)面清洗,但廣泛切除導(dǎo)致的乳房局部缺損,常引起乳頭塌陷、乳房變形及畸形愈合。聯(lián)合應(yīng)用整形修復(fù)技術(shù),通過局部組織移位技術(shù)、肌皮瓣轉(zhuǎn)移技術(shù)等一期修復(fù)乳房缺損,可保持乳房形態(tài),臨床效果滿意。

        綜上所述,常規(guī)外科聯(lián)合中醫(yī)辨論治與整形修復(fù)技術(shù)對乳房外形變化明顯的患者進行病變切除后的一期乳房重建,具有積極的臨床意義,也為進一步提高復(fù)雜性PCM 的臨床療效,以及探索綜合診治方案提供了一定的參考。

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