陳杰 肖潮 粟娜 俞文娟

鼻位于面部中央，在面部美學(xué)中具有重要地位。自體肋骨軟骨用于鼻綜合整形已得到廣泛應(yīng)用[1-2]。目前，自體肋軟骨隆鼻手術(shù)多采用切片搭建的方式進(jìn)行，具有支架穩(wěn)固、實(shí)用性高的特點(diǎn)[3]。但是，這種方法技術(shù)要求較高，手術(shù)較為費(fèi)時(shí)。我們嘗試直接將自體肋軟骨雕刻成所需形狀后，將其直接在鼻中隔軟骨上進(jìn)行鑲嵌，可以使其穩(wěn)固性得到提高，使鼻尖支撐作用增強(qiáng)，起到抬高鼻尖的效果[4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015 年8 月至2018 年9 月鼻綜合整形患者115 例，男性17 例，女性98 例；年齡23～36 歲，平均（31.3±4.1）歲；其中，寬鼻31 例，低鼻56 例，鼻尖肥大14 例，鞍鼻14 例。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 切取肋軟骨

所有患者均在全身麻醉+局部浸潤(rùn)麻醉下手術(shù)。切取右側(cè)第7 肋，面積約2.5 cm×1.5 cm[5-6]，備用。

1.2.2 鼻綜合手術(shù)方法

使用甲紫對(duì)患者鼻背假體放置位置進(jìn)行標(biāo)記，倒“V”字切口，充分顯露鼻翼軟骨、鼻中隔軟骨以及鼻尖軟組織，松懈剝離大翼軟骨及鼻尖皮瓣直至梨狀孔邊緣，使鼻中隔尾部充分顯露，同時(shí)在鼻小柱基底部剝離腔隙直至接近前鼻棘[7]；沿側(cè)鼻軟骨上緣緊貼鼻骨剝離剝離至鼻根起始點(diǎn)標(biāo)記處，形成適合將膨體置入的空間。將切取的肋軟骨置于生理鹽水中浸泡0.5 h 后，去除雙側(cè)骨皮質(zhì)，雕刻為2.5 cm×1.5 cm×0.2 cm 大小，用10 號(hào)圓刀片將底端劈開(kāi)深達(dá)1.0 cm，形成斷面如“人”字形，預(yù)制成擬嵌合在鼻中隔軟骨上支撐鼻尖的整體軟骨支架[8]；將該支架嵌合在鼻中隔軟骨尾部上、中端，調(diào)整位置至合適角度，以5-0 可吸收線固定，并將雙側(cè)鼻翼軟骨穹窿部縫合固定于支架頂端，采用榫卯結(jié)構(gòu)的方式嵌入[9]。將肋軟骨皮質(zhì)骨切割成底寬為8 mm 的梯形,并將切取肋軟骨時(shí)切取的真皮組織及軟骨膜形成“帽狀”鼻尖填充復(fù)合組織，以6-0 可吸收線將其縫合固定于鼻尖支架頂部；將假體膨體雕刻成合適形狀放置于鼻背內(nèi)腔隙，假體上端達(dá)鼻根、下端接近鼻尖，以6-0 可吸收線將鼻假體下端適當(dāng)縫合于兩側(cè)大翼軟骨上，以防止術(shù)后移位；將鼻尖皮瓣復(fù)位、覆蓋并觀察形態(tài)，滿意后以7-0 絲線間斷縫合關(guān)閉切口，雙側(cè)鼻孔內(nèi)填塞膨脹海綿，術(shù)后第2 天拔出。對(duì)部分鼻翼退縮者，將雕刻肋軟骨時(shí)切下的皮質(zhì)骨修薄至能自然彎曲的程度，剪切成標(biāo)準(zhǔn)大翼軟骨形態(tài)，以6-0可吸收縫線縫合固定于退縮或缺損的大翼軟骨上，加固并彌補(bǔ)退縮或殘缺的大翼軟骨。

1.3 觀察指標(biāo)

主要包含患者手術(shù)成功率、創(chuàng)口愈合時(shí)間以及患者鼻尖突出高度。手術(shù)成功率的標(biāo)準(zhǔn)：鼻體正中，形態(tài)真實(shí)、自然、美觀；鼻形結(jié)構(gòu)與面部整體協(xié)調(diào)；鼻部最高點(diǎn)位于鼻尖，且鼻體呈椎體型。評(píng)估時(shí)間為術(shù)后6 個(gè)月。

術(shù)后6 個(gè)月末次隨訪時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，采用問(wèn)卷方式進(jìn)行，包含4 個(gè)方面：鼻尖旋轉(zhuǎn)度、鼻孔直徑、鼻形以及鼻尖下小葉飽滿度，每項(xiàng)分值設(shè)為0～10 分，分值越高說(shuō)明患者對(duì)于術(shù)后效果的滿意度越高，評(píng)分≥32 分為滿意。

對(duì)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行觀察記錄，主要包括假體下移、變形、腫脹以及慢性感染等。

2 結(jié)果

本組115 例患者，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間為(7.2±1.5) d，平均鼻尖突觸高度為(0.57±0.13) cm。術(shù)后有5 例患者出現(xiàn)鼻尖腫脹，經(jīng)口服抗生素治療后癥狀消失，未影響鼻整形效果。

患者滿意度調(diào)查顯示，鼻形（8.4±1.5）分，鼻尖下小葉飽滿度（8.2±1.9）分，鼻尖旋轉(zhuǎn)度（9.2±2.3）分，鼻孔直徑（8.7±2.3）分，總體滿意度為93.9%（圖1）。

圖1 典型病例Fig.1 Typical case

3 討論

鼻綜合整形術(shù)是將填充材料置于患者鼻尖、鼻梁以及鼻翼，使患者鼻部外形得到改善，提高患者面部整體美觀度的整形手術(shù)[10-11]。臨床上最常用假體材料是硅膠和膨體聚四氟乙烯，但均存在著各自的不足[12-13]。

自體肋軟骨具有可塑性強(qiáng)的特點(diǎn)，可有效避免置入假體后出現(xiàn)免疫排斥，有利于患者術(shù)后恢復(fù)[14]。研究顯示，鼻部整形中自體肋軟骨移植的臨床使用率為32%。人體肋軟骨的抗壓能力非常強(qiáng)，隆鼻手術(shù)后發(fā)生變形的概率明顯降低[15]。本組患者均采用右側(cè)第7 肋，與第6 肋相比，此處深部投影位于膈肌最厚部位，安全性更高。采取的軟骨長(zhǎng)度≤3cm，可更好地保持胸腔肋骨的完整性。我們將自體肋軟骨雕刻成“人”字型，再進(jìn)行置入，并選擇將劈開(kāi)端以騎跨的方式置于鼻中隔上方，使用可吸收線進(jìn)行固定，該結(jié)構(gòu)參考榫卯結(jié)構(gòu)，有助于強(qiáng)化整體支架與鼻中隔固定的穩(wěn)定性，增加患者鼻尖突觸高度，實(shí)現(xiàn)更好的鼻尖支撐，降低術(shù)后鼻尖變形的發(fā)生率，手術(shù)效果滿意。

綜上所述，在鼻綜合整形術(shù)中采用自體肋軟骨鼻尖榫卯結(jié)構(gòu)整體支架可以提高鼻部整形效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后鼻形自然美觀，患者滿意度高。