李寧 黃博 畢小剛

山西省人民醫(yī)院胃腸及胰腺外科，太原 030012

【提要】 異位胰腺是正常胰腺部位以外的孤立胰腺組織，多數(shù)觀點認為因先天性胚胎發(fā)育異常所導致；可出現(xiàn)在消化道的任何部位，以胃及十二指腸最多見；無特異性臨床表現(xiàn)，診斷困難。消化道造影、內鏡及多層螺旋CT診斷價值較高，確診仍需術后病理診斷。目前多數(shù)學者主張無癥狀患者可以隨訪；有癥狀或診斷不明者中，可以選擇內鏡下切除、腔鏡或開放手術切除。

異位胰腺(heterotopic pancreas)是一種少見的先天發(fā)育異常。隨著目前臨床各種檢查手段的改進與提高，該病報道的數(shù)量及發(fā)病部位越來越多，但其缺乏特異性臨床表現(xiàn)及有效的術前診斷措施，故漏診率及誤診率很高[1-2]。為提高臨床醫(yī)師對異位胰腺的認識，本文就近年來對該病發(fā)生機制、組織病理特征、臨床表現(xiàn)及診治的研究進展做一綜述。

一、概述

1．定義及部位：異位胰腺又稱迷走胰腺、副胰腺，是指在胰腺本身以外生長的、與正常胰腺無解剖及血供聯(lián)系的孤立的胰腺組織。1727年由Jean-Schultz首次報道，1859年Klod從組織病理學上證實本病的存在。異位胰腺多數(shù)無明顯臨床癥狀，一般在內鏡檢查、外科手術中或尸檢時意外發(fā)現(xiàn)。既往有數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，尸檢中發(fā)現(xiàn)異位胰腺的概率為0.6%～13.7%；而在上腹部手術及胃切除術中，發(fā)現(xiàn)異位胰腺的概率分別約為0.2%和0.9%[3-4]。

異位胰腺可出現(xiàn)在消化道的任何部位，目前國內外的研究報道約90%的異位胰腺位于上消化道，主要是胃(通常位于距幽門5 cm以內的大彎側)、十二指腸(降部多見)，空腸(Treitz韌帶附近)次之，此外也可見于回腸、美克爾(Meckel)憩室、膽道、腸系膜、橫結腸、肝臟、脾臟、食管、肺、縱隔、腹膜后、盆腔、精索(男性)、子宮及附件(女性)、臍孔等處[5-9]。

2．發(fā)生機制：目前對于異位胰腺的發(fā)生機制尚無明確定論，多數(shù)學者認為是由于胰腺胚胎發(fā)育過程中的異常所導致，有以下幾種學說[10]。(1)原基迷路學說：在胚胎發(fā)育時期，胰腺原基部分組織與鄰近胃腸壁或腸系膜產生非炎癥性粘連。發(fā)育過程中，這些粘連的原基與原胰腺原基隨著原腸的轉位逐漸分離，在鄰近胃、腸壁或腸系膜等處繼續(xù)發(fā)育出異位胰腺。(2)胚層轉化學說：其他部位的內胚層原始細胞在發(fā)育過程中異常轉化成為胰腺細胞形成異位胰腺。(3)細胞種植學說：脫落的胰腺原始細胞種植于各個部位，繼而發(fā)育成異位胰腺組織。(4)萎縮不全學說：在胰腺原基胚胎發(fā)育過程中，少數(shù)人的原基是左右成對發(fā)生的，左側在發(fā)育過程中逐漸萎縮，若不萎縮或萎縮不全，則形成異位胰腺。(5)胚胎返祖學說：由于少數(shù)異位胰腺可發(fā)生在肺、縱膈或其他少見的遠離部位，因而推論是人類在胚胎發(fā)育過程中，重演種系發(fā)生史。

3．解剖及組織病理學特征：關于異位胰腺的解剖形態(tài)，國內外研究者總結情況類似：大多為單發(fā)，偶有多發(fā)病灶。肉眼觀察為淡黃色或灰白色、質韌或質中的類圓形或分葉狀腫塊，多無包膜，表面欠光滑，直徑0.5～10 cm，少數(shù)異位胰腺腫塊直徑可達20 cm以上；直徑<1.5 cm者一般無明顯癥狀，直徑>5 cm以上者，特別需注意有無惡變可能。部分結節(jié)可有典型的凹陷型隆起，可見胰腺導管開口于胃腸道，導管開口直徑約0.5 cm左右。

異位胰腺與正常胰腺組織在組織病理學特點上是相仿的，鏡下檢查有小葉結構、腺泡和導管，甚至有胰島出現(xiàn)，但數(shù)目不一，可能與分化程度和畸變有關。異位胰腺組織常位于黏膜下層及肌層，也可伸展至漿膜層。部分結節(jié)鏡下可見團巢腺泡狀細胞包繞小腸腺體，亦可發(fā)現(xiàn)腺泡組織圍繞神經(jīng)和胰島周圍的脂肪組織。多數(shù)異位胰腺間質可見不同程度平滑肌增生；伴有幽門梗阻者最明顯，且包繞分割腺泡及導管，間質還可見數(shù)量不一的慢性炎細胞浸潤[11]。

Hcinrich最早于1909年依據(jù)異位胰腺組織在鏡下結構將其分為3種類型：Ⅰ型為正常胰腺組織，具有完整結構的腺泡、導管和胰島；Ⅱ型胰腺組織不完整，呈小葉分布，僅有腺泡和導管的結構，而無胰島結構；Ⅲ型僅有導管結構。1973年Gaspar-Fuentes等對Hcinrich分型進行了修正，增加了第Ⅳ型：Ⅰ型：組織標本中含有胰腺腺泡、胰島細胞和胰腺導管；Ⅱ型：組織標本只有導管結構；Ⅲ型：組織標本中只發(fā)現(xiàn)具有外分泌功能的胰腺腺泡；Ⅳ型：組織樣本中只有具有內分泌功能的胰島細胞。

二、臨床表現(xiàn)

異位胰腺患者臨床表現(xiàn)可概括為兩大類型：無癥狀型和有癥狀型。多數(shù)異位胰腺患者無任何不適；而有癥狀者，一般表現(xiàn)為腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等消化道癥狀，也有貧血、黑便、體重減輕等，均無特異性。異位胰腺具體臨床表現(xiàn)與腫物所在位置、大小、病變性質及發(fā)展程度密切相關。異位胰腺本身可發(fā)生正常胰腺類似的病變，如胰腺炎、胰腺囊性變、壞死、出血，甚至癌變[12]。

既往的臨床研究將異位胰腺的臨床癥狀總結概括為6種類型。(1)隱匿型：無任何不適癥狀，僅因其他疾患行手術治療、尸檢或內鏡、CT等檢查或時意外發(fā)現(xiàn)。(2)出血型：是以消化道出血為首發(fā)癥狀就診，依據(jù)出血量大小可能表現(xiàn)為黑便、嘔血、便血，甚至失血性休克。異位胰腺炎合并潰瘍形成，或胰液直接腐蝕破壞組織血管引起出血是主要的原因[13]。需注意與消化性潰瘍、急性胃腸黏膜病變、腫瘤、食管胃底曲張靜脈出血等鑒別。(3)潰瘍型：異位胰腺位于胃、十二指腸時，其可導致消化道壁異常分泌胰液，或位于黏膜下的異位胰腺組織可壓迫淺層胃腸黏膜，導致胃腸道黏膜萎縮，繼而發(fā)生慢性胃炎、消化性潰瘍。臨床上可表現(xiàn)為頑固性疼痛，節(jié)律性、周期性與單純消化性潰瘍相比不明顯；嚴重時可能出現(xiàn)臟器穿孔、出血等并發(fā)癥。常規(guī)內科治療效果差，常于內鏡或手術治療中發(fā)現(xiàn)并切除行病檢才得以最終診斷。(4)梗阻型：異位胰腺本身占位效應或其引起的周圍炎癥、潰瘍、水腫和瘢痕等，均容易造成管腔的狹窄、梗阻。依據(jù)解剖位置的不同，相應地出現(xiàn)不同癥狀。位于幽門附近出現(xiàn)幽門梗阻，表現(xiàn)為上腹脹、嘔吐、胃型、振水音等表現(xiàn)；位于十二指腸降段、Vater壺腹、膽管是可導致膽道梗阻，表現(xiàn)為上腹部飽脹不適、皮膚鞏膜黃染等膽系梗阻的癥狀[14]；而在小兒患者，異位胰腺位于小腸常導致小腸梗阻甚至腸套疊[15]，臨床出現(xiàn)腹脹、惡心、嘔吐、肛門停止排氣排便甚至腹塊、血便等。(5)憩室炎型：異位胰腺組織位于消化道憩室內，可致患者憩室炎發(fā)作而表現(xiàn)為腹部不適、腹痛、惡心嘔吐等不典型癥狀，行內鏡及消化道造影檢查可見憩室改變，手術切除后行病理檢查可明確憩室合并有異位胰腺組織。還有一種學說認為異位胰腺本身亦可形成憩室。(6)腫瘤型：異位胰腺本身極少惡變，發(fā)生率為0.7%～1.8%[16]。近年來異位胰腺癌變報道病例逐漸增多，大部分為導管腺癌。此外還有神經(jīng)內分泌腫瘤[17-18]、腺泡細胞癌、黏液囊腺癌、胰島細胞瘤、實性假乳頭狀腫瘤[19]、導管內乳頭狀黏液瘤[20]、黏液囊性腫瘤的報道[21]。Tong等[22]報道了1例罕見的回腸異位胰腺的肝樣腺癌。另外有病例報告亦可見其他惡性腫瘤如胃癌組織中可見異位胰腺組織[23]。因此，有學者認為從組織病理學角度，要診斷腫瘤是否為異位胰腺組織來源必須符合以下3個條件[16]：①腫瘤必須鄰近或位于異位胰腺內；②腫瘤與異位胰腺組織間必須直接延續(xù)，但注意需與其他惡性腫瘤的轉移灶或鄰近區(qū)域其他消化道惡性腫瘤(如胃、膽道或正常胰腺的惡性腫瘤)直接浸潤病灶相區(qū)別；③非新生物的異位胰腺組織必須包括腺泡和導管。近年來，隨著針對異位胰腺研究的深入，既往一些少見疾病，如異位胰腺囊性萎縮、溝槽狀胰腺炎等，均認為是與異位胰腺或異位胰腺炎癥相關的疾病[24]。

筆者認為，異位胰腺的臨床癥狀與其病理分型關系更為密切。與正常胰腺同樣具備分泌胰液功能的異位胰腺，更容易早期出現(xiàn)臨床癥狀，原因可能為異位胰腺組織分泌胰液和血管活性物質刺激胃腸道黏膜可致充血、水腫、糜爛等炎癥改變。而無分泌功能的異位胰腺因體積較大或發(fā)生部位的管腔較為狹窄，則多是以并發(fā)癥而就診的。

三、診斷與輔助檢查

異位胰腺可以發(fā)生于任何年齡，40～50歲多見，男性多于女性[12]。但術前對異位胰腺做出精確的診斷是特別困難的。臨床常用的輔助檢查手段包括常規(guī)消化道造影、內鏡或超聲內鏡、多層螺旋CT、磁共振等。

1．實驗室檢查：消化道內鏡檢查時，對于疑似異位胰腺組織，于中央開口處插管抽取胰液或反復沖洗開口部，吸取該處液體測定其淀粉酶含量，若數(shù)倍或十數(shù)倍于正常胃液淀粉酶值，也顯著高于血淀粉酶，應考慮異位胰腺。此外，異位胰腺自身炎癥時，血清淀粉酶可高于正常。

2．內鏡及內鏡超聲：胃鏡下異位胰腺的特點為隆起性病變，形態(tài)大小不一，表面覆蓋絨毛樣黏膜，頂端可有臍樣凹陷，并有管樣開口，具有一定的特征性。但這一表現(xiàn)并非特異性改變，在診斷時仍需與胃間質瘤頂端臍樣潰瘍、隆起糜爛性胃炎及其他黏膜下腫瘤相鑒別。異位胰腺位于黏膜下層表現(xiàn)為單純的黏膜隆起，內鏡活檢取材較淺，對于此類異位胰腺胃鏡下活檢診斷率有限。

異位胰腺典型的內鏡超聲(EUS)表現(xiàn)為黏膜下的低回聲或混合回聲腫物，邊界欠清，內部回聲不均勻，偶有上方的黏膜層及下方的固有肌層受累，如果在腫物內部發(fā)現(xiàn)有管狀或囊狀的結構則更具診斷意義，且病變后方的固有肌層常常增厚。但異位胰腺的EUS下表現(xiàn)易與間質瘤等黏膜下疾患相混淆[25]。EUS引導下細針穿刺細胞學檢查對于提高異位胰腺的診斷有幫助[26]，但其確診率尚有待于大量臨床數(shù)據(jù)進一步驗證。

3．消化道造影：胃部異位胰腺多位于胃竇部近大彎側，靠近幽門區(qū)。在消化道鋇餐造影時可顯示輪廓光滑的圓形或卵圓形充盈缺損，形態(tài)、大小、位置恒定，不隨胃的蠕動或觸壓而變化；當胰腺導管口與胃腔相通時，可出現(xiàn)典型的“臍樣征”；若導管中央殘留鋇劑時則為“中央導管征”等特征性表現(xiàn)；且鄰近的胃黏膜大多規(guī)整，與胃潰瘍時“火山口”樣改變是不同的[27]。

4．CT掃描：典型的胃異位胰腺位于胃竇部且呈腔內生長方式，而不會改變其外部輪廓。而胃腸間質瘤最常發(fā)生在胃底及胃體部，多數(shù)腫瘤向腔外生長。胃內異位胰腺病灶的CT影像常呈扁平或卵圓形，且長/短徑比例>1.4[28]。十二指腸和空腸的異位胰腺偶而是圓形的，可能是由于十二指腸、空腸的腸壁張力與胃壁張力不同。

5．磁共振檢查(magnetic resonance imaging，MRI)：異位胰腺的MRI表現(xiàn)與原位胰腺相似，尤其是T1WI上胰腺組織特征性的高信號有助于與其他病變相鑒別。增強掃描時異位胰腺組織在動脈晚期明顯強化，與正常胰腺類似[3]。磁共振膽胰管成像技術(magnetic resonance cholangiopancrea-tography，MRCP)有助于發(fā)現(xiàn)發(fā)育不良的導管系統(tǒng)，這個征象也有利于鑒別異位胰腺和其他黏膜下腫塊。T2WI和MRCP圖像可顯示異位胰腺內的擴張導管，這個征象常被稱為“異位導管征”[29]。

四、治療

臨床工作中，意外診斷的異位胰腺多為無癥狀者；而對已經(jīng)確診的有臨床癥狀的異位胰腺，單純內科治療無效，因此異位胰腺患者是否需手術治療及治療時機，目前尚無明確的統(tǒng)一定論。部分學者主張對于隱匿型異位胰腺無需干預治療；而有學者亦認為異位胰腺一經(jīng)確診，均應行手術治療[30-31]。筆者結合自身經(jīng)驗及國內外眾多研究及病例報告的基礎上總結認為，是否需行手術治療，應根據(jù)病變本身部位、腫塊大小、臨床癥狀、有無惡變傾向、手術難度、手術創(chuàng)傷大小及患者耐受性及治療依從性等多個方面綜合考慮。對于隱匿型異位胰腺，估計手術創(chuàng)傷大、患者耐受性差或患者無積極處理意愿時，應告知患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，建議動態(tài)觀察；對于病灶體積小、淺表，內鏡檢查位于黏膜及黏膜下層，主張行內鏡下治療，采取內鏡黏膜切除術、內鏡下黏膜剝離術；對于患者有臨床癥狀、若腫物浸潤位置較深、考慮內鏡下切除易致消化道穿孔者，評估患者可耐受手術后，經(jīng)患者同意可行腹腔鏡或剖腹手術行病灶局部切除；對于因其他疾患而行手術治療，術中探查意外發(fā)現(xiàn)的病灶，在不影響原定手術且不明顯增加患者創(chuàng)傷的情況，征得患者授權人同意后，盡可能同時行手術切除；對于某些特定部位的異位胰腺，如十二指腸乳頭、Vater壺腹、膽管末端等，可視術中情況，盡可能采取局部切除+乳頭成型或保留胰頭的十二指腸切除等術式，減少手術創(chuàng)傷；對于疑為惡變者，術中行冷凍病理檢查，證實已經(jīng)惡變者，則需行根治性切除。

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