劉奧 謝榮理 趙治鋒 張俊 沈東杰 顧建華 許志偉 費(fèi)健

1上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院泌尿外科，上海 200025；2上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院普通外科，上海 200020；3上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院普通外科，上海 200025；4上海市黃浦區(qū)東南醫(yī)院普通外科，上海 200023

胰腺囊性腫瘤(pancreatic cystic neoplasms,PCN)主要包括漿液性囊腺瘤 (serous cystic neoplasms,SCN)、黏液性囊腺瘤(mucinous cystic neoplasms,MCN)、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤(intraductal papillary mucinous neoplasms,IPMN)和實(shí)性假乳頭狀瘤(solid pseudopapillary neoplasms, SPN)，其中MCN和IPMN統(tǒng)稱為黏液性PCN，在臨床特征方面與其他良性腫瘤無明顯區(qū)別，但具有惡變傾向[1-2]，因此通過風(fēng)險(xiǎn)分層預(yù)測(cè)高風(fēng)險(xiǎn)惡性黏液性PCN對(duì)指導(dǎo)外科手術(shù)治療具有重要的臨床意義。2006年Sendai指南[3]提出的手術(shù)指征預(yù)測(cè)惡性黏液性PCN的敏感度高但特異度較低，2012年改版的Fukuoka指南[4]提高了外科手術(shù)指征的標(biāo)準(zhǔn)，減少了不必要的手術(shù)切除，使PCN臨床管理更傾向于非手術(shù)治療。結(jié)合我國(guó)的醫(yī)療形勢(shì)，2015年由彭承宏?duì)款^制定的胰腺囊性疾病診治指南[5]提出不同類型PCN的外科手術(shù)指征，極大地方便了臨床實(shí)踐。本研究回顧性分析應(yīng)用以上3種指南的外科手術(shù)指征行手術(shù)切除的黏液性PCN患者臨床資料，評(píng)估它們預(yù)測(cè)惡性黏液性PCN的準(zhǔn)確性，旨在指導(dǎo)PCN患者的外科手術(shù)治療。

資料與方法

一、一般資料

收集2003年1月至2017年4月間上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院收治的術(shù)前行CT或MRI檢查、手術(shù)切除腫瘤且病理確診為IPMN或MCN的196例患者的臨床資料。臨床資料或影像學(xué)記錄無法獲得或病理結(jié)果證實(shí)為混合成分腫瘤者被排除。196例患者中男性63例(32.1%)，女性133例(67.9%)，平均年齡56歲。157例(80.1%)病理診斷為良性PCN伴或不伴低度或中度異型改變，39例(19.9%)病理診斷為高度異型改變或侵襲性癌，其中惡性IPMN 24例、惡性MCN 15例。

二、手術(shù)指征及觀測(cè)指標(biāo)

Sendai指南[3]推薦的手術(shù)指征為存在“有癥狀、囊腫直徑>3 cm、有實(shí)性成分或壁結(jié)節(jié)、主胰管直徑>10 mm”中的任何一項(xiàng)。Fukuoka指南[4]推薦的手術(shù)指征為有“梗阻性黃疸、增強(qiáng)實(shí)性成分及主胰管直徑>10 mm”中的任何一項(xiàng)。我國(guó)胰腺囊性疾病診治指南(2015版)[5]推薦的MCN手術(shù)指征為“診斷明確、有癥狀、壁結(jié)節(jié)、實(shí)性成分、囊壁蛋殼樣鈣化、可疑細(xì)胞學(xué)結(jié)果”；IPMN手術(shù)指征為“主胰管型IPMN或分支胰管型IPMN伴有惡變高危險(xiǎn)因素者(腫瘤直徑>3 cm、壁結(jié)節(jié)、主胰管直徑>10 mm、陽(yáng)性細(xì)胞學(xué)結(jié)果、CA19-9升高或主胰管直徑5～9 mm合并其他危險(xiǎn)因素)”。

囊液性質(zhì)為黏液性的胰腺囊性腫瘤主要包括MCN或IPMN，當(dāng)出現(xiàn)多個(gè)囊性腫瘤時(shí)記錄體積最大的腫瘤或者具備最有意義特征的腫瘤。良性黏液性PCN定義為良性囊性腫瘤伴或不伴低、中度異型改變；惡性黏液性PCN定義為出現(xiàn)侵襲性癌或高度異型改變。病理結(jié)果提示惡性則認(rèn)為外科手術(shù)為適當(dāng)，提示非惡性則認(rèn)為外科手術(shù)為過度治療。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、臨床病理參數(shù)

惡性黏液性PCN與良性黏液性PCN比較，兩組患者間的年齡、腹痛、黃疸、胰腺炎癥狀、腫瘤實(shí)性成分、胰管直徑、腫瘤部位、腫瘤直徑>3 cm、血清CA19-9水平的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)，而性別分布、腫瘤直徑、壁結(jié)節(jié)、MCN與IPMN比例的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 196例黏液性PCN患者的臨床病理特征

二、3種指南手術(shù)指征預(yù)測(cè)惡性黏液性PCN的性能比較

196例黏液性PCN患者中165例(84.2%)滿足Sendai指南的手術(shù)切除指征，153例(78.1%)滿足中國(guó)指南的手術(shù)切除指征，僅61例(31.1%)滿足Fukuoka指南的手術(shù)切除指征。其中39例病理證實(shí)為惡性黏液性PCN的患者均滿足Sendai指南和中國(guó)指南的手術(shù)切除指征，35例滿足Fukuoka指南切除指征，4例漏診，漏診率為10.3%，然而漏診的4例均滿足Fukuoka指南的可疑指征(腫瘤直徑>3 cm)。

3種指南預(yù)測(cè)惡性黏液性PCN的性能比較(表2)，總體診斷準(zhǔn)確度上Fukuoka指南最高，中國(guó)指南次之，Sendai指南最低。

表2 3種指南預(yù)測(cè)惡性黏液性PCN的性能

討 論

PCN在無胰腺病史的腹部MRI檢查者中的檢出率高達(dá)9.3%，且隨年齡增長(zhǎng)而升高[1]。盡管大多數(shù)PCN不發(fā)生惡性病變，但少數(shù)IPMN和MCN可以進(jìn)展為惡性腫瘤。惡性IPMN或MCN且有淋巴結(jié)累及患者的臨床結(jié)局、治療反應(yīng)等與相應(yīng)分期的胰腺導(dǎo)管腺癌相似[6]。參照2006年Sendai指南手術(shù)指征導(dǎo)致許多患者不必要的手術(shù)切除，增加了患者的經(jīng)濟(jì)壓力和社會(huì)負(fù)擔(dān)。2012年修訂的Fukuoka指南的手術(shù)指征降低了低風(fēng)險(xiǎn)惡性病變患者行不必要外科手術(shù)的數(shù)量，提高了診斷準(zhǔn)確性，特異度也較前明顯提高[7-10]。2015年彭承宏等[5]又制定了中國(guó)胰腺囊性疾病的相關(guān)指南。

本研究系評(píng)估這3個(gè)指南的手術(shù)指征預(yù)測(cè)惡性黏液性PCN的臨床價(jià)值，結(jié)果顯示，F(xiàn)ukuoka指南的準(zhǔn)確度最高，達(dá)84.7%；Sendai指南準(zhǔn)確度最低為35.7%，中國(guó)指南介于兩者之間，為41.8%。但Fukuoka指南的手術(shù)指征預(yù)測(cè)惡性囊性腫瘤的敏感度為89.7%，而Sendai及中國(guó)指南的預(yù)測(cè)敏感度均為100%。這是因?yàn)镕ukuoka指南的手術(shù)指征要求更高，從而避免最多良性腫瘤患者行不必要的外科手術(shù)切除(66.8%)，但其有4例(10.3%)患者僅滿足指南的可疑指征。對(duì)于可疑指征患者應(yīng)推薦做進(jìn)一步的檢查，以確保診斷的準(zhǔn)確。

影響指南診斷準(zhǔn)確度的關(guān)鍵在于缺少敏感度和特異度較高的預(yù)測(cè)因子。Anand等[11]的Meta分析結(jié)果明確囊腫直徑≥3 cm是惡性轉(zhuǎn)化的預(yù)測(cè)因子，本研究的結(jié)果也支持該結(jié)論。Sahora等[9]的研究表明壁結(jié)節(jié)是惡性的高度特異度指標(biāo)，但本研究結(jié)果與其不一致，可能與陽(yáng)性壁結(jié)節(jié)樣本數(shù)量?jī)H9例有關(guān)，也可能與影像學(xué)評(píng)估壁結(jié)節(jié)不敏感以及放射科醫(yī)師鑒定壁結(jié)節(jié)的能力等有關(guān)。值得注意的是，本研究中血清CA19-9水平在良惡性腫瘤中存在明顯差異，但考慮到數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)差過大，血清CA19-9水平預(yù)測(cè)惡性黏液性PCN的價(jià)值仍有待于進(jìn)一步驗(yàn)證。目前，基因測(cè)序明確了一些基因如TP53、PIK3CA的突變導(dǎo)致PTEN表達(dá)缺失[12-14]。Singhi等[15]報(bào)道，IPMN亞組患者行分子檢測(cè)結(jié)合目前存在的預(yù)測(cè)因子預(yù)測(cè)惡性黏液性IPMN的敏感度達(dá)100%，特異度達(dá)到90%，表明分子檢測(cè)技術(shù)的應(yīng)用具有重大意義的進(jìn)步[16]，但尚需要前瞻性研究的證實(shí)。

有指南推薦患者行超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺獲取細(xì)胞學(xué)結(jié)果，但這一診斷結(jié)果與操作者及細(xì)胞學(xué)病理診斷相關(guān)，具有較大的不確定性，且并無細(xì)胞異型性診斷的明確定義，觀察者間對(duì)細(xì)胞異型性的判定難以達(dá)到一致[17]。有研究報(bào)道這一診斷的特異度為97.5%，而敏感度僅28.3%[18]。

本研究為回顧性研究，PCN的自然病程較長(zhǎng)且惡性轉(zhuǎn)化率低對(duì)研究結(jié)果有限制，入組對(duì)象又是已經(jīng)行手術(shù)切除的患者，故結(jié)果分析可能產(chǎn)生偏倚，因此有待納入更多隨訪患者進(jìn)行驗(yàn)證。

利益沖突所有作者聲明不存在利益沖突