喬敏 郭麗君 董麗娜 王俊平

1山西醫(yī)科大學(xué)2015級研究生，太原 030001；2山西醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院消化科實(shí)驗(yàn)室，太原 030012；3山西醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室，太原 030012；4山西醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院消化內(nèi)科，太原 030012

【提要】 檢測自身免疫性胰腺炎(AIP)、胰腺癌、急性胰腺炎、慢性胰腺炎患者血清IgG4、CA19-9水平，AIP患者的血清IgG4水平顯著高于其他胰腺相關(guān)疾病(P=0.000)。對AIP及胰腺癌患者進(jìn)行鑒別診斷，以IgG4>1.95 g/L為界值診斷AIP的敏感度、特異度分別為78.6%、96.4%；以CA19-9<155.72 U/ml為界值診斷AIP的敏感度、特異度分別為92.9%、60.7%；以兩者聯(lián)合診斷AIP的敏感度、特異度為71.4%、96.4%；當(dāng)IgG4>1.95 g/L或CA19-9<155.72 U/ml時(shí)診斷AIP的敏感度、特異度為100%、60.7%。聯(lián)合檢測血清IgG4、CA19-9水平有助于提高對AIP與胰腺癌的鑒別診斷能力。

自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis, AIP)是一種特殊類型的慢性胰腺炎，其發(fā)病率極低，約為0.82/10萬[1]。我國尚無確切的流行病學(xué)資料，但人口基數(shù)大，AIP患者的數(shù)目不容小覷。AIP以阻塞性黃疸、胰腺腫大伴胰管狹窄、漿細(xì)胞浸潤及纖維化為主要特點(diǎn)，是一種對激素治療敏感的胰腺良性病變[2]。AIP臨床診斷不易，需與各種胰腺相關(guān)疾病相鑒別，尤其是其臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)均與胰腺癌類似[3]，常常被誤診為胰腺癌而行不必要的手術(shù)治療，故正確診斷至關(guān)重要。血清學(xué)作為一個(gè)實(shí)驗(yàn)室檢查，操作簡便，對患者創(chuàng)傷小，在臨床中易于開展。目前國內(nèi)外有很多研究表明，血清IgG4的增高對AIP有較好的診斷價(jià)值，但其敏感度及特異度在各研究中差異較大，且臨界值并不統(tǒng)一，是否適用于我國人群尚不明確。血清CA19-9對胰腺癌的診斷有很好的預(yù)測作用。為此本研究探討IgG4聯(lián)合CA19-9檢測對AIP與胰腺癌的鑒別診斷價(jià)值。

一、對象與方法

1．研究對象：收集山西醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院消化科2015年12月到2017年6月間診治AIP、胰腺癌(PC)、急性胰腺炎(AP)、慢性胰腺炎(CP)患者的臨床資料。AIP確診依據(jù)2012年我國自身免疫性胰腺炎共識意見[4]，PC確診依據(jù)病理學(xué)檢查，AP確診依據(jù)2015年中國急性胰腺炎多學(xué)科(MDT)診治共識意見(草案)[5]，CP確診依據(jù)2012年我國慢性胰腺炎診治指南[6]。

2．血清IgG4、CA19-9水平檢測：使用免疫散射比濁法測定血清IgG4(BNⅡ系統(tǒng))，使用發(fā)光免疫法測定血清CA19-9。對多次住院的患者，只提取第一次住院的資料。

二、結(jié)果

1．一般資料：共收集122例胰腺相關(guān)疾病患者，其中AIP 14例、PC 28例、AP 61例、CP 19例。4組患者的年齡分布分別為67(53.5～70)、66(63～74)、56(39～82)、45(40～60)歲；男性占比分別為42.9%、67.9%、60.7%、84.2%，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2．各組患者血清IgG4和CA19-9水平及鑒別診斷胰腺疾病的價(jià)值：AIP、PC、AP、CP組患者的血清IgG4水平分別為3.3(1.65～4.5)、0.3(0.2～0.58)、0.3(0.13～0.5)、0.3(0.1～0.65)g/L；CA19-9水平分別為35.69(19.03～84.06)、247.43(34.35～584.04)、25.03(12.80～63.07)、17.85(8.03～22.82)U/ml。AIP組患者血清IgG4濃度顯著高于其他3組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)，而其他3組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。AIP組患者血清CA19-9水平顯著低于PC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而與AP組及CP組的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

血清IgG4、CA19-9及兩者聯(lián)合檢測的ROC曲線見圖1，取IgG4>1.95 g/L、CA19-9<155.72 U/ml為最佳臨界值的ROC曲線見圖2。以往文獻(xiàn)多采用IgG4>1.35 g/L作為AIP診斷臨界值，本研究以IgG4>1.95 g/L為臨界值，特異度從89.3%提高到96.4%，若以IgG4>1.95 g/L聯(lián)合CA19-9<155.72 U/ml診斷AIP的敏感度為71.4%(表1)。

表1 血清IgG4、CA19-9單項(xiàng)及聯(lián)合檢測對AIP和胰腺癌的鑒別診斷性能

圖1 血清IgG4、CA19-9及聯(lián)合檢驗(yàn)的ROC曲線

圖2 血清IgG4、CA19-9最佳臨界值時(shí)的ROC曲線

討論IgG4是IgG中含量最少的一個(gè)亞型，由漿細(xì)胞分泌，主要分布于血液中，在不同的自身免疫性疾病中會(huì)不同程度地增高。2001年，日本學(xué)者Hamano首次提出血清IgG4在AIP中的應(yīng)用價(jià)值，當(dāng)血清IgG4以1.35 g/L為臨界值時(shí)，用于鑒別胰腺癌的敏感度和特異度分別為95%和97%[7]。一項(xiàng)有關(guān)血清IgG4鑒別診斷AIP與胰腺癌的Meta分析表明，IgG4診斷AIP的陽性率為74%，鑒別診斷AIP及胰腺癌的特異度為93%[8]。但也有研究認(rèn)為IgG4對AIP的預(yù)測價(jià)值不高[9]。本研究結(jié)果表明，AIP組患者血清IgG4水平較高，與胰腺癌組、AP組及CP組相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。IgG4在AIP與其他胰腺疾病的鑒別中均有一定價(jià)值，IgG4顯著增高要高度懷疑AIP。由于AIP極易被誤診為胰腺癌，且治療方式迥異，對患者影響巨大，進(jìn)而對二者的鑒別診斷尤為重要。本研究以IgG4>1.95 g/L為臨界值，其敏感度為71.4%，特異度為96.4%，特異度較國外最常使用的臨界值1.35 g/L時(shí)的特異度高，且未降低敏感度。

自1983年Delvillano等將CA19-9作為胰腺癌相關(guān)腫瘤標(biāo)志物應(yīng)用于臨床以來，其對胰腺癌的診斷價(jià)值越來越受到重視。因AIP常常與胰腺癌難于鑒別，有一些學(xué)者開始關(guān)注IgG4與CA19-9聯(lián)合診斷。本研究結(jié)果顯示，CA19-9鑒別診斷的特異度較低，但敏感度較高，且與IgG4低臨界值聯(lián)合應(yīng)用時(shí)可顯著提高診斷的特異度，達(dá)到與本研究較高界值相同的診斷效能。

2014年van Heerde等[10]的研究表明，當(dāng)IgG4>1.0 g/L且CA19-9<74 U/ml時(shí)，鑒別診斷胰腺癌的敏感度達(dá)94%，特異度達(dá)100%。Chang等[11]的研究表明，當(dāng)IgG4水平>2.8 g/L且CA19-9<85 U/ml時(shí)，鑒別診斷胰腺癌的敏感度為68.9%，特異度達(dá)96.9%。本研究結(jié)果顯示，當(dāng)IgG4>1.95 g/L或CA19-9<155.72 U/ml時(shí)的診斷敏感度提升到100%，表明當(dāng)在臨床上高度懷疑AIP時(shí)，可同時(shí)參考CA19-9值，以加強(qiáng)篩選能力。

本研究也存在一些不足：(1)樣本量有限，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行驗(yàn)證；(2)AP及CP患者的血清IgG4值增高時(shí)能否會(huì)發(fā)展為AIP或者是否有合并IgG4相關(guān)性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，仍需進(jìn)一步隨訪；(3)部分患者可能同時(shí)合并AIP及胰腺癌，是否會(huì)限制血清IgG4及CA19-9在二者之間的鑒別效能有待進(jìn)一步考證。

利益沖突所有作者聲明不存在利益沖突