鄧露露 張允碩 蔣慧 趙靜 張麗 徐晶晶 鄭建明

海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院病理科，上海 200433

胰腺未分化癌是一種少見的胰腺外分泌惡性腫瘤，占胰腺惡性腫瘤的2%～7%[1-4]。而伴有破骨細胞樣巨細胞的胰腺未分化癌(undifferentiated pancreatic carcinoma with osteoclastic giant cells，UOC)更為罕見，不到胰腺惡性腫瘤的1%[5]。此類腫瘤最先由Rosai報道，以腫瘤組織內(nèi)含有單核腫瘤細胞和破骨細胞樣巨細胞(osteoclast-like giant cells,OGCs)為特征[6]，且OGCs表達CD68、lysozyme等間葉標(biāo)志物，而不表達上皮性標(biāo)志物，類似于吸收骨中的破骨細胞。UOC可單獨發(fā)生，也可伴隨胰腺導(dǎo)管腺癌[7]或黏液性囊腺癌[7-8]，組織來源是上皮細胞還是間充質(zhì)細胞仍有爭議[9-12]。本研究采用免疫組織化學(xué)及分子生物學(xué)方法分析UOC的病理特征，探討其對腫瘤的診斷及鑒別診斷、組織來源判定的價值。

資料與方法

一、一般資料

收集2011年4月至2017年12月間海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院胰腺手術(shù)患者的檔案資料，運用關(guān)鍵詞“破骨細胞樣巨細胞”、“破骨細胞瘤”、“多形性巨細胞癌”、“未分化癌”、“巨細胞癌”檢索出13例UOC，通過對所有病例的切片復(fù)習(xí)，按2010版WHO標(biāo)準(zhǔn)[1]共納入6例UOC，其中男性3例，女性3例，年齡49～81歲，平均62歲。并對6例患者行電話隨訪，隨訪截至2018年9月30日。

二、方法

1．組織病理學(xué)檢查：取石蠟包埋的組織塊，連續(xù)切片，厚3 μm，常規(guī)蘇木精-伊紅(HE)染色，光鏡下觀察組織病理學(xué)改變。

2．蛋白表達檢測：采用免疫組織化學(xué)SP法檢測Cam5.2、EMA、CD68、vimentin、lysozyme 、E-cad、C-erbB-2、p53、MUC1、MLH1、MSH2、MSH6、Osteoponin、Ki-67的表達，DAB顯色。以PBS代替一抗作為陰性對照，已知該抗體陽性的切片標(biāo)本作為陽性對照。其中Cam5.2、EMA、CD68、vimentin、MUC1、lysozyme、E-cad、Osteoponin以胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)棕黃色顆粒為陽性染色。p53、MLH1、MSH2、MSH6、Ki-67以胞核內(nèi)出現(xiàn)棕黃色顆粒為陽性染色。C-erbB-2以胞膜上出現(xiàn)棕黃色顆粒為陽性染色。一抗的來源及工作濃度見表1。

表1 抗體特性

3．K-ras基因突變檢測：采用熒光定量PCR法檢測K-ras突變。比照HE染色切片中的腫瘤區(qū)域，將以上石蠟包埋的腫瘤組織連續(xù)切片，厚10 μm。用QIAGEN石蠟組織DNA提取試劑盒(廈門艾德生物醫(yī)藥科技有限公司，Cat NO.56404)提取組織DNA，按說明書操作，確保樣本A260/A280為1.8～2.0。以DNA為模板，用人類K-ras基因7種突變檢測試劑盒(廈門艾德生物醫(yī)藥科技有限公司)檢測，在Mx3000p實時熒光PCR儀上擴增。

結(jié) 果

一、臨床及隨訪資料

6例UOC患者的臨床癥狀及相關(guān)隨訪結(jié)果見表2。患者均以上腹脹痛不適為首發(fā)癥狀，多見于老年患者，男女發(fā)病率無明顯差別。1例帶瘤生存6年，后因出現(xiàn)多發(fā)轉(zhuǎn)移治療無效死亡。1例發(fā)現(xiàn)時即已出現(xiàn)肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移，并在術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤已侵犯腸系膜上靜脈、胃、十二指腸動脈、肝總動脈及腹腔干，術(shù)后6個月死亡。1例術(shù)后18個月出現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移，未切除，術(shù)后22個月死亡。1例術(shù)后發(fā)現(xiàn)胰周及胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行6個療程化療，隨訪26個月因出現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移死亡。另外2例無淋巴結(jié)、遠處轉(zhuǎn)移及相鄰器官侵犯，分別隨訪28、15個月后仍存活。

表2 6例UOC患者的臨床及隨訪資料

注：-：資料不詳

二、病理學(xué)特征

6例中4例腫瘤位于胰頭部，2例位于胰體尾部；腫物最大徑3～16 cm，平均7.8 cm；切面灰白、灰黃色，部分區(qū)域暗紅色，部分腫物切面見囊性變，質(zhì)地中等，有壞死；腫物與胰腺界限尚清楚。鏡下見腫瘤組織由兩類細胞組成：一類為卵圓形或梭形(圖1A)的單核腫瘤細胞,胞核梭形或卵圓形，染色質(zhì)細顆粒狀，胞質(zhì)嗜酸性或空泡狀；另一類為破骨細胞樣巨細胞，胞內(nèi)含數(shù)個至數(shù)十個卵圓形核，大小一致，染色質(zhì)細，含1～2個核仁，胞質(zhì)嗜酸性，部分空泡狀，無病理性核分裂象(圖1B)，兩類細胞混雜散在分布于單核梭形細胞中。部分腫瘤尚可見骨樣基質(zhì)(圖1C)，腫瘤內(nèi)可見出血壞死，部分腫瘤侵及神經(jīng)及脈管。6例腫瘤除典型的UOC成分外，均可見導(dǎo)管腺癌的成分(圖1D)。

三、免疫標(biāo)志物的表達

6例腫瘤內(nèi)的導(dǎo)管腺癌上皮標(biāo)志物Cam5.2、EMA、E-cad、MLH1、MSH2、MSH6、Ki-67均呈陽性表達，間葉標(biāo)志物vimentin、CD68、lysozyme和腫瘤相關(guān)標(biāo)志物Her2、p53、MUC1均陰性表達；破骨細胞樣巨細胞vimentin(圖2A)、CD68(圖2B)、lysozyme 、osteoponin均呈陽性表達，Cam5.2、EMA、E-cad、MLH1、MSH2、MSH6均呈陰性表達。

四、K-ras基因突變

6例腫瘤均有K-ras基因12密碼子突變，其中1例為雙突變(GGT>TGT及GGT>GTT)，3例為GGT>GTT，1例為GGT>TGT， 1例為GGT>GCT。13密碼子均無突變。

討 論

UOC是胰腺導(dǎo)管腺癌的亞型，很罕見。光鏡下主要有兩類細胞，一類為卵圓形或梭形的單核腫瘤細胞，另一類為散布于單核細胞間的OGCs。腫瘤內(nèi)可見骨樣、軟骨樣結(jié)構(gòu)或片狀壞死、出血、囊性變等表現(xiàn)，可伴隨普通的導(dǎo)管腺癌、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤、黏液性囊腺瘤或惡性間質(zhì)瘤發(fā)生。但不能將其與胰腺未分化癌混淆，前者的OGCs沒有核異型性，而后者的瘤巨細胞具有顯著核異型[12]。

關(guān)于UOC的來源，大多數(shù)研究支持其起源于胰腺導(dǎo)管上皮，屬于胰腺未分化癌的一個亞型[12-16]，基因分析顯示K-ras基因第12號密碼子突變。K-ras基因突變發(fā)生在胰腺上皮內(nèi)瘤變進展的早期，中期則有p16的突變失活，在腫瘤惡性轉(zhuǎn)化的晚期則有p53、SMAD4(DPC4)、BRCA 2等腫瘤抑制基因的失活。多數(shù)未分化癌的單核腫瘤細胞存在K-ras基因的突變，支持腫瘤為導(dǎo)管上皮來源[17-20]。本組病例均存在K-ras基因第12密碼子突變。免疫組織化學(xué)染色結(jié)果顯示單核腫瘤細胞EMA、CEA及vimentin陽性表達，在導(dǎo)管樣腫瘤細胞到未分化的腫瘤細胞的移行區(qū)伴隨著E-cadherin的表達缺失，提示腫瘤為導(dǎo)管上皮起源伴有不同程度的去分化，支持UOC是胰腺導(dǎo)管腺癌的亞型的觀點。此外有研究認為UOC與家族性非典型多痣黑素瘤綜合征都擁有相同的p16種系突變[21]。

圖1 卵圓形或梭形的單核腫瘤細胞(1A)，破骨細胞樣巨細胞(1B)，胞質(zhì)內(nèi)含鐵血黃素，骨樣基質(zhì)(1C)及導(dǎo)管腺癌成分(1D)(HE ×200或 ×400) 圖2 腫瘤內(nèi)破骨細胞樣巨細胞vimentin(2A)和CD68(2B)陽性表達(SP法 ×400)

OGCs與骨的巨細胞樣腫瘤具有類似的免疫表型，表達CD68、lysozyme和vimentin，而不表達上皮標(biāo)記，支持其是胰腺腫瘤中的反應(yīng)性成分，無異型性，增殖活性低，且無K-ras和p53的突變[9-10]。Hur等[14]分析3例OGCs患者均無K-ras基因突變，但CD68表達陽性，而多形性單核細胞及導(dǎo)管癌細胞常出現(xiàn)K-ras基因突變，據(jù)此認為有K-ras基因突變的多形性單核細胞是腫瘤細胞，可能起源于導(dǎo)管細胞，而OGCs為非腫瘤細胞，可能為間葉細胞起源。本組病例OGCs的間葉標(biāo)志物CD68、lysozyme和vimentin陽性，而上皮標(biāo)志物陰性，也支持OGCs可能為反應(yīng)性多核巨細胞，而非腫瘤性成分。

有學(xué)者認為OGCs的發(fā)生可能與出血或腫瘤壞死有關(guān),也有學(xué)者認為腫瘤內(nèi)出血和壞死與OGCs之間缺乏因果關(guān)系，兩者常伴隨出現(xiàn)，可能同屬于該腫瘤的反應(yīng)性改變[14-15]。由于OGCs靠近癌細胞分布，提示還可能與腫瘤細胞的刺激存在某種關(guān)聯(lián)[13-16]。本組6例OGCs均可見吞噬含鐵血黃素現(xiàn)象，且靠近癌細胞分布，提示可能是腫瘤產(chǎn)生的趨化因子和生長因子誘導(dǎo)具有吞噬功能的單核細胞聚集，最終轉(zhuǎn)化為OGCs。本組病例單核細胞和OGCs免疫表型一致也支持這一觀點。

胰腺的未分化癌比低分化癌預(yù)后更差[22-24]，3年生存率低于3%，平均為5個月[2,4,19]。與低分化癌相比，未分化癌表達的表面黏附分子如E-cadherin、β-catenin表達更低，易發(fā)生淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移[23]。但大多數(shù)研究認為UOC惡性程度較低，預(yù)后較好[4,17]，因此應(yīng)給予重視并將它們區(qū)別出來。因該病罕見，尚缺乏有統(tǒng)計學(xué)依據(jù)的診斷治療指南，目前主要依靠經(jīng)驗治療。伴有OGCs的胰腺未分化癌可囊性變，很難在術(shù)前正確診斷，因此對胰腺的囊性腫瘤建議手術(shù)完全切除，術(shù)后可行5～6個月療程化療，定期復(fù)查。相信隨著臨床病例資料的積累和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，人們對UOC會有更加全面和深入的認識。

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