穆青 孫友剛 李鵬 王紅衛(wèi) 何鐵英

1新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胰腺外科，烏魯木齊 830011；2獨山子人民醫(yī)院外一科，新疆克拉瑪依 838600；3濱州市人民醫(yī)院心胸外科，山東濱州 256600；4靖江市人民醫(yī)院普外科，江蘇靖江 214500

【提要】 檢索1966年至2017年5月間發(fā)表的有關(guān)胰十二指腸切除術(shù)中采用胰胃吻合(PG)和胰腸吻合(PJ)重建術(shù)的前瞻性隨機對照試驗。采用RevMan5.2軟件進行Meta分析。共納入10篇文獻，1626例患者，其中PG組824例，PJ組802例。PG組術(shù)后胰瘺、腹腔積液、膽瘺、發(fā)生率顯著低于PJ組，出血發(fā)生率顯著高于PJ組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，而兩組的B和C級胰瘺、胃排空延遲、并發(fā)癥發(fā)生率、病死率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy, PD)是治療胰頭及壺腹周圍腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。目前報道的PD圍手術(shù)期死亡率已從20%降至<5%，但圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率仍然高達30%～60%[1-4]，胰瘺發(fā)生率在9%～40%[4-8]，胃排空障礙發(fā)生率為7%～37%[9-11]。PD中胰胃吻合(PG)和胰腸吻合(PJ)是兩種最常用的吻合方式，但何者更優(yōu)一直存在爭議。2007年Wente等[12]報道，PG組和PJ組在胰瘺和并發(fā)癥發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而2008年Fernández-Cruz等[13]發(fā)表的前瞻性隨機對照試驗(randomized controlled trials，RCTs)結(jié)果顯示PG和PJ術(shù)后胰瘺和并發(fā)癥發(fā)生率分別為4%、8%和23%、44%，提示PG是更安全的重建方式。為此，本研究對近年來發(fā)表的RCTs重新進行Meta分析。

一、資料與方法

1．檢索策略：以“胰十二指腸切除術(shù)”、“胰腸吻合”、“胰胃吻合”、“pancreaticogastrostomy”、“Pancreaticojejunostomy”、“PD”、“RCTs”等為中英文關(guān)鍵詞檢索Cochrane 圖書館、PubMed(1978-2017)、VIP(1989.1-2017)、Medline(1966.1-2017)、Embase(1966.1-2017)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CMB 1978.1-2017)、中文學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI1989.1-2017)收錄的關(guān)于PD術(shù)使用PG吻合與PJ吻合的前瞻性RCT，檢索時間從1966年1月至2017年5月。

2．納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)： (1)RCT；(2)診斷為胰頭良惡性腫瘤、慢性胰腺炎、壺腹周圍良惡性腫瘤行PD或保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)(pylorus-preserving pancreatico-duodenectomy PPPD)的患者；(3)在PD術(shù)中行PJ和PG吻合重建。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)胰腺切除術(shù)后未立即行吻合；(2)未簽署知情同意書；(3)保留十二指腸的PD；(4)急性胰腺炎或胰腺創(chuàng)傷的PD術(shù)；(5)數(shù)據(jù)重復(fù)的試驗。

3．主要結(jié)局指標(biāo)：包括胰瘺、腹腔積液、出血率、膽瘺、胃排空延遲及病死率。胰瘺采用國際胰瘺研究小組(international study group of pancreatic fistula，ISGPF)的定義。病死率為術(shù)后住院期間或60 d內(nèi)死亡患者例數(shù)與總例數(shù)的百分率。

4．統(tǒng)計學(xué)處理：采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.2統(tǒng)計軟件(Cochrane協(xié)作網(wǎng)，牛津，英國)進行Meta分析。連續(xù)數(shù)據(jù)以加權(quán)平均差(mean difference,MD)和95%置信區(qū)間(confidence interval，CI)表示。二分類變量采用相對危險度(relative risk,RR)和固定效應(yīng)模型進行分析。I2值量化統(tǒng)計不一致性，定義為異質(zhì)性研究之間的變異百分比，超過50%時被認為具有顯著的異質(zhì)性。當(dāng)存在顯著的異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型對數(shù)據(jù)進行分析。

二、結(jié)果

1．納入文獻情況：共納入10篇RCTs文獻[13-22]，合計1626例患者，其中PG組824例，PJ組802例。各文獻間的術(shù)式、年齡、性別、癥狀、胰腺質(zhì)地、疾病種類等術(shù)前臨床基本特征差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

2．文獻質(zhì)量：由2名評價員根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的風(fēng)險偏倚評估工具對納入的文獻質(zhì)量進行評估(表2)。

表1 10篇文獻的的基線特征

注：-：資料不詳

表2 納入文獻的質(zhì)量

3．Meta分析：10篇文獻均闡述胰瘺發(fā)生率，但Wellner等[17]、Keck等[22]僅提供B、C級胰瘺的發(fā)生率，這會導(dǎo)致術(shù)后胰瘺(包括POPF A)的整體發(fā)生率降低，因此排除了這兩篇數(shù)據(jù)。8篇文獻[13-16,18-21]的PG和PJ的胰瘺總體發(fā)生率分別是16.6%(99/596)和22.6%(135/597)，PG組顯著低于PJ組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=0.73，95%CI(0.58～0.92)，P=0.008，I2=22%，圖1]。7篇文獻[17-22]比較了B、C級胰瘺，PG組和PJ組的B、C級胰瘺總體發(fā)生率分別是12.7%(77/603)和19.3%(112/581)，PG組低于PJ組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義[RR=0.66，95%CI(0.40～1.08)，P=0.10，I2=60%，圖2]。

圖1 胰十二指腸切除術(shù)中胰胃吻合與胰腸吻合術(shù)后胰瘺發(fā)生率比較

圖2 胰十二指腸切除術(shù)中胰胃吻合與胰腸吻合術(shù)后B、C級胰瘺發(fā)生率比較

8篇文獻[13-19，22]闡述了腹腔積液發(fā)生率，PG組和PJ組的腹腔積液總體發(fā)生率分別是10.6%(78/733)和16.0%(135/597)，PG組顯著低于PJ組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=0.65，95%CI(0.50～0.86)，P=0.002，I2=45%，圖3]。

8篇文獻[13，22,15-20]闡述了出血率，PG組和PJ組的出血總體發(fā)生率分別是13.8%(97/705)和9.2%(63/681)，PG組顯著高于PJ組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[(RR=1.44，95%CI(1.07～1.94)，P=0.02)，I2=0%，圖4]。

圖3 胰十二指腸切除術(shù)中胰胃吻合與胰腸吻合術(shù)后腹腔積液發(fā)生率比較

圖4 胰十二指腸切除術(shù)中胰胃吻合與胰腸吻合術(shù)后出血發(fā)生率比較

7篇文獻[13-16,19-20,22]闡述了膽瘺發(fā)生率，PG組和PJ組的膽瘺總體發(fā)生率分別是3.1%(17/557)和5.3%(28/529)，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義[RR=0.58，95%CI(0.31～1.06，P=0.08，I2=38%]。但Duffas等[16]的研究中進行擴大切除11例，PG組中出現(xiàn)結(jié)腸瘺2例，膽瘺3例，2例PG合并兩種類型的瘺。這提示PG組在切除結(jié)腸后可能合并膽瘺，影響了PG組膽瘺發(fā)生率的分析。若去除該項研究,其余6篇文獻[13-15,19-20,22]的PG與PJ組膽瘺發(fā)生率為2.3%(11/476)和5.6%(26/461)，PG組顯著低于PJ組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=0.42，95%CI(0.21～0.84)，P=0.01]。

8篇文獻[13-15,17-20,22]、10篇文獻[13-22]、8篇文獻[13-16,18-21]分別闡述了胃排空延遲、病死率、并發(fā)癥發(fā)生率，PG組與PJ組的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 [RR=1.08，95%CI(0.75～1.55)，P=0.67；RR=0.98，95%CI(0.62～1.58)，P=0.94；RR=0.99，95%CI(0.88～1.11)，P=0.83]。

討論PD是腹部外科最大最復(fù)雜的手術(shù)之一，盡管臨床技術(shù)水平和護理水平不斷提高，但術(shù)后并發(fā)癥仍然高達30%～60%[1-4]，常見并發(fā)癥有胰瘺、膽瘺、出血、胃排空障礙、腹腔積液等，其中胰瘺是最難以處理的并發(fā)癥之一，也是致死性并發(fā)癥之一。本研究結(jié)果顯示，PG組的胰瘺總體發(fā)生率顯著低于PJ組，需要治療的B、C級胰瘺發(fā)生率也低于PJ組。PG胰瘺發(fā)生率低的原因可能有：(1)PG吻合口缺乏膽汁和腸激酶，胰酶難以激活；(2)PG術(shù)后留置的胃管可以引流大部分胰、腸分泌物；(3)胃后壁與胰腺斷端接近，吻合口張力低，吻合口大小選擇的空間更大；(4)胃后壁較厚，且營養(yǎng)血管較為豐富，吻合口的血供充足。

本研究結(jié)果顯示，PG組腹腔積液(包括膿腫和無癥狀的積液)發(fā)生率顯著低于PJ組，其原因可能是PG降低術(shù)后胰瘺發(fā)生，因而降低了腹腔積液發(fā)生率；也可能與胰胃吻合口周圍空間小液體不易積聚有關(guān)。

但本研究中PG組出血率顯著高于PJ組。PG出血部位常在管腔內(nèi)，如胰胃吻合口位置或胰腺斷緣，這可能與胰、胃血供豐富、PD患者凝血功能差、食物及胃酸的刺激、電凝后的胰腺切緣暴露在酸性環(huán)境中有關(guān)。但有文獻報道[23]，行PG的出血患者中經(jīng)胃鏡檢查證實均為胰腺斷緣出血，而非吻合口出血。Wellner等[24]研究同樣表明PG術(shù)后出血部位均來自胰腺斷面。為避免此類并發(fā)癥，術(shù)中應(yīng)注意不要燒灼胰腺切緣的血管，甚至是滲血點，縫扎是預(yù)防出血的可靠保證。管腔外出血率低可能與PG實施過程中胰腺殘端一般與胃近端后壁吻合，使得吻合口遠離主要的骨骼化血管從而降低了這些血管被腐蝕的風(fēng)險有關(guān)。

本研究中PG組與PJ組膽瘺總體發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但刪除1篇結(jié)腸切除引起的其他類型瘺外，PG組的膽瘺總體發(fā)生率顯著低于PJ組，因此PG重建術(shù)式有降低膽瘺的可能性。其可能與胰腸吻合口距膽腸吻合口較近，而胰瘺的發(fā)生勢必會增加膽瘺的風(fēng)險等因素有關(guān)。

本研究結(jié)果還顯示，PG組與PJ組的胃排空功能障礙、并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，證明PG與PJ具有相似的安全性。

目前已發(fā)表的文章中，對于PD中采用PG和PJ對遠期胰腺內(nèi)外分泌的影響研究相對較少。Rault 等[25]報道，52例患者中22例發(fā)生嚴重腹瀉，其中PG組的脂肪瀉率顯著高于PJ組(70.0%比 21.7%)。Jang等[26]報道，PJ比PG更易導(dǎo)致胰腺外分泌不全。Schmidt等[27]隨訪6年發(fā)現(xiàn)，PD術(shù)后新發(fā)糖尿病明顯增多，但PJ組和PG組間無明顯差異。張曉劍[28]研究結(jié)果也顯示PJ組與PG組的術(shù)后新發(fā)糖尿病發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(6.06%比6.90%)。因此，PD術(shù)中PG與PJ兩種吻合術(shù)對胰腺內(nèi)外分泌功能方面的影響目前還難以定論。

盡管理論上PG有很多優(yōu)勢，但有研究還是對PG提出質(zhì)疑：胃壁血管豐富，術(shù)中及術(shù)后出血率增高；胃修復(fù)能力強，胃黏膜是否覆蓋胰管，食物殘渣是否阻塞胰管，從而影響遠期消化功能和胰腺內(nèi)外分泌功能；PG改變了胰腸間的自然順序，且胃酸可以滅活胰腺酶原，并能夠使胰腺殘端缺血壞死，纖維化，而影響食物消化，造成脂肪瀉，甚至營養(yǎng)不良等。因此仍需設(shè)計目的針對性強的RCT進一步驗證。

利益沖突所有作者聲明不存在利益沖突