陳淑珠 鄧峰 林小燕 周雯 何夢娜 連華燕

當前，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）憑借創(chuàng)傷小、疼痛輕和恢復(fù)快等優(yōu)點而廣泛應(yīng)用于直徑＞2 cm腎結(jié)石的臨床治療中[1-2]，PCNL術(shù)后一般留置尿管5～7 d后即盡早拔除尿管，以防止導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染及排尿功能障礙的發(fā)生[3-4]。臨床護理工作中常在拔管前間歇性夾閉尿管進行膀胱功能鍛煉，促進患者恢復(fù)膀胱功能，以降低拔管后尿潴留及重置導(dǎo)尿管的發(fā)生率[5-6]。但該操作缺乏明確、可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，學(xué)者們對短期留置導(dǎo)尿患者是否需進行間歇性夾管訓(xùn)練尚未達成共識。本研究通過臨床隨機對照試驗，以PCNL術(shù)后的患者為研究對象，探討夾管訓(xùn)練對術(shù)后短期留置導(dǎo)尿患者排尿功能的影響，旨在為臨床護理實踐提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年10月-2018年7月就診于福建省福能集團總醫(yī)院的PCNL術(shù)后短期（≤2周）留置尿管的患者120例作為研究對象，納入標準：（1）年齡均在20～70歲，符合腎結(jié)石診斷標準和PCNL治療指征[7]；（2）均接受PCNL治療且術(shù)后計劃短期（≤2周）留置尿管。排除標準：（1）留置尿管時間≤24 h；（2）術(shù)前合并有神經(jīng)源性膀胱或間質(zhì)性膀胱炎；（3）既往接受盆腔手術(shù)或近期有盆腔炎；（4）患有脊柱疾病、腦血管疾病等無法配合。按照隨機數(shù)字表法將其分為試驗組和對照組，各60例。所有患者或家屬均知曉本次研究并簽署知情同意書，該研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準。

1.2 研究方法 成立課題研究小組，由臨床護理經(jīng)驗豐富的主管護師及管床責任護士組成。實施課題前對小組成員進行相應(yīng)的統(tǒng)一培訓(xùn)，以確保臨床資料收集精確及完整一致。自行設(shè)計《PCNL術(shù)后患者排尿情況記錄表》，記錄表內(nèi)容主要包括患者一般資料、手術(shù)日期、手術(shù)時間、術(shù)中情況、術(shù)后尿管留置、尿管拔除及試驗組開始夾閉訓(xùn)練時間等；拔管后記錄兩組恢復(fù)自主排尿時間、首次排尿量、尿路刺激征等泌尿系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況以及是否行尿管重置等。拔管前后的實時動態(tài)觀察及排尿情況記錄由小組成員負責進行。

術(shù)前與患者充分溝通，同時進行心理干預(yù)，消除患者緊張情緒。兩組均在手術(shù)室內(nèi)于全身麻醉后留置20F三腔硅膠球囊導(dǎo)尿管（KW-512250-70，德國urovision），尿管置入及置入后的尿管護理均參照相應(yīng)指南進行[8]。PCNL手術(shù)均由同一診療團隊完成，術(shù)中麻醉用藥及術(shù)后輔助治療方式均一致，術(shù)后均予以鎮(zhèn)痛泵止痛處理。術(shù)后通常依據(jù)患者病情，留置導(dǎo)尿管5～7 d后按醫(yī)囑予以拔除。在計劃拔管前24 h對試驗組進行夾管訓(xùn)練以鍛煉膀胱功能，具體操作：間歇性夾閉尿管，待患者出現(xiàn)尿意時開放引流5～10 min，同時在每次開放時鼓勵患者自行排尿動作，之后再次夾閉尿管，如此反復(fù)進行；拔管時夾閉尿管，等患者自覺尿意時，用20 mL注射器抽盡尿管前端水囊內(nèi)的液體，保持水囊內(nèi)負壓后輕柔緩慢地拔出導(dǎo)尿管。對照組則保持導(dǎo)尿管持續(xù)開放狀態(tài)，不進行夾管訓(xùn)練，待需拔管時按照導(dǎo)尿管拔出方法直接拔管。

1.3 觀察指標與判定標準 觀察比較兩組自主排尿時間、首次排尿量、尿路刺激征、拔管后24 h膀胱殘余尿量及尿管重置情況。（1）自主排尿時間的判定：試驗組自主排尿時間定義為末次尿管夾閉至拔管后首次排尿的時間，對照組定義為拔管后至首次排尿的時間[9]；（2）首次排尿量：患者拔管后首次排尿時的排尿量，由研究小組成員采用專用量杯進行測量；（3）尿路刺激征：指患者拔除導(dǎo)尿管后出現(xiàn)不同程度的尿頻、尿急、尿痛等癥狀；（4）拔管后24 h膀胱殘余尿量測定：尿管拔除24 h后，由專人采用B超（超聲儀器：FDC8100，深圳威爾德）測量患者膀胱殘余尿量；（5）尿管重置指征：患者拔管后出現(xiàn)明顯尿路刺激征或無法自行排尿等排尿功能障礙，經(jīng)熱毛巾熱敷、按摩膀胱區(qū)域等輔助排尿措施后仍未改善，最終出現(xiàn)尿潴留，則需重新留置尿管。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x-±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 試驗組男45例，女15例；年齡21～69歲，平均（46.19±5.19）歲；體質(zhì)量（BMI）19.2～28.3 kg/m2，平均（20.49±5.73）kg/m2；尿管留置時間 3～13 d，平 均（5.8±2.8）d。對照 組 男49例， 女11例； 年 齡22～70歲， 平均（48.49±9.81） 歲；BMI 18.4～29.2 kg/m2， 平 均（21.04±6.74）kg/m2；尿管留置時間4～14 d，平均（6.0±2.7）d。兩組患者的性別、年齡、BMI、尿管留置時間等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組自主排尿時間、首次排尿量及拔管后24 h膀胱殘余尿量比較 兩組自主排尿時間、首次排尿量及拔管后24 h膀胱殘余尿量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué) 意 義（t=1.044、0.530、1.370，P=0.149、0.299、0.087），見表 1。

表1 兩組自主排尿時間、首次排尿量及拔管后24 h膀胱殘余尿量比較（x-±s）

2.3 兩組尿路刺激征及尿管重置情況比較 兩組尿路刺激征及重置尿管情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（ χ2=0.563、0.901，P=0.453、0.343），見表 2。

表2 兩組尿路刺激征及尿管重置情況比較 例（%）

3 討論

留置導(dǎo)尿恢復(fù)膀胱功能是術(shù)后輔助治療的重要內(nèi)容之一，按留置導(dǎo)尿管時間長短分為短期（≤2周）和長期（＞2周）留置導(dǎo)尿[7]。傳統(tǒng)護理觀念認為拔管前進行間歇性夾閉訓(xùn)練有助于恢復(fù)膀胱功能，降低尿潴留和尿管重置的風(fēng)險，縮短膀胱恢復(fù)正常功能的時間[3]。有研究認為對于短期留置尿管的腰椎術(shù)后患者，采用術(shù)后早期夾閉尿管進行膀胱功能鍛煉可以促進患者排尿神經(jīng)反射的早期建立，從而迅速恢復(fù)患者排尿功能，減少尿路感染發(fā)生率[10-12]。然而，有研究顯示，進行夾管訓(xùn)練并不能有效降低短期留置導(dǎo)尿患者拔管后泌尿系感染、尿管重置及尿潴留的發(fā)生率，因而建議短期留置尿管患者不必進行夾管訓(xùn)練[13-14]。國外的一些學(xué)者亦不主張對短期留置尿管的患者進行夾管訓(xùn)練[15]。此外，一些高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)也表明，夾閉尿管并不能改善患者膀胱功能，不建議短期留置導(dǎo)尿患者采取間歇性夾管訓(xùn)練[16-17]。

同時，拔管前進行導(dǎo)管夾閉存在一定的弊端。尿管夾閉后患者無自覺尿感，若未及時開放尿管，則可能導(dǎo)致尿液過度充盈膀胱，引起膀胱收縮功能障礙[8]。對于PCNL術(shù)后的患者，由于雙“J”管的置入，輸尿管口喪失防逆流作用，此時夾閉尿管可引起尿液逆流而導(dǎo)致或者加重泌尿系感染的風(fēng)險；與此同時，夾閉尿管時，醫(yī)護人員將無法對患者尿液的量進行隨時觀測，造成無法對少尿、無尿等情況進行早期干預(yù)處理，可能在一定程度上加重患者病情[2]。此外，責任護士需要對患者及家屬進行尿管夾閉訓(xùn)練的宣教及指導(dǎo)，需要重復(fù)詳盡地詢問患者有無自覺尿意，是否及時開放導(dǎo)尿管等，一定程度上增加了護理工作量[18-19]。有研究顯示，夾閉導(dǎo)尿管可導(dǎo)致菌尿在膀胱的停留時間延長，從而增加尿路感染的風(fēng)險[20-21]。本研究結(jié)果顯示，兩組尿路刺激征及重置尿管情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（ χ2=0.563、0.901，P=0.453、0.343）?？紤]試驗結(jié)果與樣本量較少有關(guān)，但也能從側(cè)面反映出針對短期留置導(dǎo)尿管的患者，早期夾閉導(dǎo)尿管并不增加尿路感染的風(fēng)險。雖然早期觀念認為，夾閉尿管可以增強膀胱逼尿肌肌肉張力、改善膀胱感覺和刺激膀胱恢復(fù)正常的充盈與排空功能，但本研究結(jié)果顯示，兩組自主排尿時間、首次排尿量及拔管后24 h膀胱殘余尿量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.044、0.530、1.370，P=0.149、0.299、0.087）。提示 PCNL術(shù)后短期留置導(dǎo)尿的患者在拔管前進行夾閉尿管似乎并無訓(xùn)練膀胱功能的作用；對于PCNL術(shù)后短期留置導(dǎo)尿的患者，拔管前間歇夾閉尿管可能增加膀胱殘余尿量，存在膀胱過度擴張的風(fēng)險，可能的原因推測與夾閉尿管造成膀胱充盈，導(dǎo)致膀胱彈性降低、膀胱容量增加有關(guān)。

綜上所述，PCNL術(shù)后短期留置尿管患者于拔管前進行間歇性夾閉尿管并不縮短膀胱功能恢復(fù)正常的時間，不能改變并發(fā)尿路刺激征及重置尿管的風(fēng)險，且可能增加拔管后24 h膀胱殘余尿量，存在膀胱過度擴張等的風(fēng)險，提示拔管前進行夾管訓(xùn)練可能并無有效訓(xùn)練膀胱功能的作用。因此，筆者認為PCNL術(shù)后短期留置尿管患者拔管前不必夾閉尿管。