陳詠君 陳詠玫 張立群 夏莉 吳麗霞 郎華

鮑曼不動(dòng)桿菌（Acinetobacter baumannii，Ab）是一種非發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌，廣泛存在于醫(yī)院環(huán)境中，可引起嚴(yán)重醫(yī)院感染，如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血流感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染和外科手術(shù)傷口感染等，同時(shí)易定植于患者的呼吸道、泌尿生殖道、皮膚、口腔等部位[1-2]，可引起肺炎、泌尿道感染、血流感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等院內(nèi)感染。本研究回顧性分析了沈陽醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院2015年1月-2017年12月所有送檢臨床樣本中分離的鮑曼不動(dòng)桿菌檢出率、分布及耐藥性，為臨床合理選擇抗菌藥物治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來源 收集沈陽醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院2015年1月-2017年12月所有臨床送檢樣本中分離的175株鮑曼不動(dòng)桿菌為研究對象。來自同一患者相同部位的菌株只分析第1株。標(biāo)本包括痰、膿、咽拭子等。銅綠假單胞菌（ATCC27853），由衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心提供。所有患者均知曉本次研究并簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.1.2 抗菌藥物藥敏紙片 所有抗菌藥物藥敏紙片為英國Oxoid產(chǎn)品。

1.1.3 培養(yǎng)基 血培養(yǎng)基購自法國生物梅里埃公司，伊紅美藍(lán)平板購自鄭州貝瑞特生物技術(shù)有限公司。

1.2 方法 （1）細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第三版進(jìn)行操作[3]，鑒定和藥敏系統(tǒng)為法國生物梅里埃公司ATB半自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)，所用鑒定和藥敏試劑均為法國生物梅里埃配套板條，結(jié)果判定依據(jù)美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）標(biāo)準(zhǔn)[4-6]。（2）質(zhì)控菌株：大腸埃希菌（ATCC25922）、銅綠假單胞菌（ATCC27853），由衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心提供。（3）數(shù)據(jù)分析 采用WHONET 5.6軟件分析耐藥性并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 鮑曼不動(dòng)桿菌標(biāo)本分布情況 175株鮑曼不動(dòng)桿菌感染主要以痰標(biāo)本為主，共165株，所占比例為94.29%；其次尿液4株，所占比例為2.29%；膽汁2株，所占比例為1.14%；咽拭子2株，所占比例為1.14%；血培養(yǎng)1株，所占比例為0.57%；腦脊液1株，所占比例為0.57%，見表1。

表1 鮑曼不動(dòng)桿菌標(biāo)本分布情況

2.2 鮑曼不動(dòng)桿菌科室分布情況 從病房的分布情況來看，鮑曼不動(dòng)桿菌主要來源于呼吸內(nèi)、重癥醫(yī)學(xué)、干診二、神經(jīng)外科病房。其中呼吸內(nèi)病房共檢出70株，所占比例為40.00%；重癥醫(yī)學(xué)病房共檢出24株，所占比例為13.71%；干診二病房共檢出15株，所占比例為8.57%，見表2。

表2 鮑曼不動(dòng)桿菌科室分布情況

2.3 2015-2017年鮑曼不動(dòng)桿菌抗菌藥物藥敏結(jié)果分析 從2015-2017年本院共分離出175株鮑曼不動(dòng)桿菌，包括2015年分離出75株、2016年分離出50株及2017年分離出50株，其抗菌藥物藥敏結(jié)果可以看出，在2015年哌拉西林、慶大霉素耐藥率均明顯較高；2016-2017年基本所有藥物的耐藥率均呈現(xiàn)整體上升現(xiàn)象，見表3。

表3 2015-2017年鮑曼不動(dòng)桿菌抗菌藥物藥敏結(jié)果分析

3 討論

鮑曼不動(dòng)桿菌是臨床常見的條件致病菌之一，?？蓪?dǎo)致免疫力低下的患者局部或全身性感染[7-8]。本研究回顧性分析了2015年1月-2017年12月沈陽醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院分離出的175株鮑曼不動(dòng)桿菌。這175株鮑曼不動(dòng)桿菌感染主要以痰標(biāo)本為主，共165株，所占比例為94.29%；其次是尿液、膽汁、咽拭子、血、腦脊液，所占比例分別是2.29%、1.14%、1.14%、0.57%、0.57%（見表1）。連續(xù)3年中每年均以痰標(biāo)本檢出鮑曼不動(dòng)桿菌最多，這與堯榮鳳等[9]報(bào)道一致。本研究中痰標(biāo)本較多可能是由于鮑曼不動(dòng)桿菌易定植在呼吸道，在廣譜抗菌藥物使用后，正常菌群間的平衡點(diǎn)被打破，敏感菌被殺滅，這樣耐藥菌就變成了定值優(yōu)勢菌群，進(jìn)而繁殖引起感染；也有可能是因?yàn)槟退幘母腥?，?dǎo)致痰液引流不暢，使得吸痰等侵入性操作增加；但也可能是因?yàn)樘禈?biāo)本容易獲得，因此送檢痰培養(yǎng)較多。從表1中可以看到，尿液、膽汁、咽拭子等標(biāo)本也占有一定的比例，但是具有診斷意義的標(biāo)本，如血液、尿液及分泌物等的鮑曼不動(dòng)桿菌分離率仍然較低，尤其是血液標(biāo)本中鮑曼不動(dòng)桿菌分離率只有0.57%，這與標(biāo)本的送檢率有很大關(guān)系，同時(shí)也說明本院血培養(yǎng)項(xiàng)目在臨床患者診斷中的重要性未引起足夠的重視，微生物人員應(yīng)與臨床醫(yī)生及時(shí)溝通，提高無菌體液標(biāo)本的送檢率及合格率。

從病房的分布情況來看，鮑曼不動(dòng)桿菌檢出率最高的分別是呼吸內(nèi)、重癥醫(yī)學(xué)、干診二、神經(jīng)外科病房，所占比例分別為40.00%、13.71%、8.57%、7.43%（見表2）。這與文獻(xiàn)[10-15]研究是基本符合的。從表2中可以看到，呼吸內(nèi)病房鮑曼不動(dòng)桿菌的檢出率為40.00%，這可能與呼吸內(nèi)病房的送檢率高有關(guān)，呼吸內(nèi)病房檢出率高也有可能是由于住院患者年齡較大、身體免疫力低下且病情反復(fù)發(fā)作，長期大量使用抗菌藥物，因此容易感染鮑曼不動(dòng)桿菌。重癥醫(yī)學(xué)病房的檢出率為13.71%，可能是重癥醫(yī)學(xué)病房的患者多存在著鮑曼不動(dòng)桿菌感染的危險(xiǎn)因素[16]：前期使用廣譜抗菌藥物以及入住重癥病房及住院時(shí)間的延長、反復(fù)多種侵襲性操作并且合并有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病等，這些原因均可增加鮑曼不動(dòng)桿菌甚至是泛耐藥菌株感染的機(jī)會(huì)。因此，對重癥醫(yī)學(xué)、神經(jīng)外科、干診、呼吸內(nèi)病房等高發(fā)科室應(yīng)加強(qiáng)手衛(wèi)生、消毒隔離，同時(shí)應(yīng)減少一些侵入性操作，這樣對控制鮑曼不動(dòng)桿菌感染才能起到一定的作用[16]。

鮑曼不動(dòng)桿菌是一種條件致病菌。碳青霉烯類抗菌藥物因具有對β內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定和毒性低的優(yōu)點(diǎn)，被認(rèn)為是治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染最有效的藥物。由于碳青霉烯類抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，鮑曼不動(dòng)桿菌對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率較高，2015-2017年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測資料顯示，鮑曼不動(dòng)桿菌對亞胺培南的耐藥率分別為62.0%、68.6%、66.7%；美羅培南分別為70.5%、71.4%、69.3%[17-19]。本院2015-2017年亞胺培南的耐藥率分別25.3%、28.0%、42.0%，美羅培南分別為26.7%、28.0%、46.0%（表3），均明顯低于國家平均水平，這與本院的用藥習(xí)慣和院內(nèi)感染控制有關(guān)。但是情況依然不容樂觀，仍然要加強(qiáng)手衛(wèi)生、消毒隔離等各種防范措施。在本研究中，本院頭孢哌酮/舒巴坦連續(xù)三年的耐藥率分別為28.0%、32.0%、36.0%，呈現(xiàn)上升現(xiàn)象（見表3）。多黏菌素B作為臨床抗革蘭陰性菌的“最后一道防線”，其具有一定的毒副作用和耐藥性問題，本院多黏菌素B的耐藥率分別為0.1%、2.0%、10.0%?？傮w上，本院鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥率在2017年出現(xiàn)上升趨勢，因此建議臨床在治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染時(shí)，應(yīng)參考臨床實(shí)驗(yàn)室的藥敏報(bào)告選擇敏感抗菌藥物，減少經(jīng)驗(yàn)用藥，盡量避免同一種抗菌藥物長時(shí)間使用，必要時(shí)可以考慮聯(lián)合用藥或多途徑用藥。

綜上所述，鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥機(jī)制復(fù)雜，對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥機(jī)制主要包括碳青霉烯酶的產(chǎn)生、外膜孔蛋白的改變、外排泵活性增強(qiáng)、青霉素結(jié)合蛋白位點(diǎn)的改變及整合子機(jī)制等[20]。鮑曼不動(dòng)桿菌可以通過以上機(jī)制單獨(dú)或協(xié)同作用，使鮑曼不動(dòng)桿菌對碳青霉烯類抗菌藥物產(chǎn)生交叉耐藥或多重耐藥。因此，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥監(jiān)測，嚴(yán)格執(zhí)行多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防控制措施，防止多重耐藥菌在醫(yī)院感染暴發(fā)與流行。更需要從隔離傳染源、切斷傳染途徑等入手，預(yù)防多重耐藥甚至泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的傳播流行。