章玉坤 何佩娟 劉子林

支氣管擴張作為呼吸科常見的疾病，其主要病因為支氣管壁的損傷、彈性組織和肌肉組織不同程度的損壞，造成支氣管的持久擴張[1-2]。反復咯血、咳大量膿痰和慢性咳嗽是支氣管擴張的典型癥狀，其中大咯血是該疾病最嚴重的并發(fā)癥之一[3]。反復大咯血可導致患者窒息，病情嚴重者可致死[4-5]。支氣管擴張大咯血的治療在臨床上以藥物治療為主。垂體后葉素具有收縮毛細血管和小動脈的藥理作用，在臨床作為止血藥物，可以閉合破裂的血管。但單用垂體后葉素療效不佳，并且有惡心嘔吐、腹痛腹瀉、胸悶心悸、頭疼等諸多不良反應。注射用蛇毒血凝酶作為一種止血藥物也應用于各種需止血或減少流血的情況[6]。為提高療效并減少不良反應，本院采用注射用蛇毒血凝酶與垂體后葉素聯(lián)合應用于支氣管擴張大咯血的患者并進行臨床研究，現(xiàn)將研究情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年4月-2018年3月本院就診的支氣管擴張大咯血患者78例作為研究對象，納入標準：（1）按照《西醫(yī)內科學》（第十一版）的診斷標準均被診斷為支氣管擴張大咯血[7]；（2）均具有正常的交流能力，精神狀況良好；（3）均自愿配合治療；（4）均配合研究中的隨訪；（5）年齡均在18～80周歲。排除標準：（1）因各種原因不宜使用垂體后葉素、注射用蛇毒血凝酶；（2）患有嚴重癡呆的老年。按照隨機數字表法將其分為對照組和觀察組，各39例。所有患者或家屬均知曉本次研究并簽署知情同意書，該研究已經醫(yī)院倫理學委員會審查批準。

1.2 治療方法 對照組給藥前進行抗感染、吸氧、止咳及鎮(zhèn)靜等常規(guī)治療，再泵入垂體后葉素注射液（生產廠家：上海第一生化藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H31022259，規(guī)格：2 mL︰5 U）20 U溶解于5%葡萄糖溶液（生產廠家：山西晉新雙鶴藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H14022409）50 mL，速度為2 mL/h，泵入速度根據患者病情適當調整。

觀察組給藥前進行抗感染、吸氧、止咳及鎮(zhèn)靜等常規(guī)治療，予垂體后葉素（同對照組）聯(lián)合注射用蛇毒血凝酶（生產廠家：蓬萊諾康藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H20051840，規(guī)格：2 U），使用10 mL 0.9%氯化鈉注射液（生產廠家：山東威高藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H20044287）溶解2 U注射用蛇毒血凝酶注射給藥，2次/d，垂體后葉素給藥劑量、時間間隔按對照組方式進行。給藥3 d后觀察兩組的臨床療效。

1.3 觀察指標與判定標準 觀察比較兩組臨床療效、不良反應發(fā)生情況及治療前后的D-二聚體、纖維蛋白原凝血功能指標水平。（1）療效判定標準：顯效為治療3 d，患者咯血癥狀消失；有效為咯血癥狀有一定程度改善；無效為咯血癥狀無改善，甚至加重?？傆行?顯效+有效。（2）不良反應發(fā)生情況，包括血壓升高、惡心、頭暈、腹痛。（3）于給藥前1 d及給藥后第4天抽取兩組的靜脈血，送檢前使用枸櫞酸鈉抗凝，2 h內完成送檢。檢測纖維蛋白原采用凝固法，檢測血漿D-二聚體采用免疫比濁法，選用日本Sysmex公司CA6000全自動血凝儀作為檢測儀器，所用試劑盒產自美國的Dade Behring公司。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數據進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x-±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男21例，女18例；年齡31～77歲，平均（64.34±3.35）歲；出血 量 420～610 mL， 平 均（513.35±29.34）mL。對照組男20例，女19例；年齡30～75歲，平均（63.56±3.68）歲；出 血 量 430～630 mL， 平均（507.87±31.45）mL。兩組患者的性別、年齡、出血量等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率為97.44%，明顯高于對照組的66.67%，差異有統(tǒng)計學意義（ χ2=12.536，P＜0.05），見表 1。

2.3 兩組不良反應發(fā)生情況比較 兩組不良反應發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.727，P＞0.05），見表 2。

2.4 兩組各項凝血功能指標水平比較 治療前兩組D-二聚體、纖維蛋白原水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組的D-二聚體、纖維蛋白原水平均明顯高于治療前，且觀察組均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

表2 兩組不良反應發(fā)生情況比較 例（%）

表3 兩組各項凝血功能指標水平比較（x-±s）

3 討論

3.1 支氣管擴張大咯血的形成機制、影響及其治療 作為一種危急重癥，支氣管擴張大咯血在臨床上并不罕見。其主要病因為支氣管壁的損傷、彈性組織和肌肉組織不同程度的損壞，造成支氣管的持久擴張，并進一步引起咯血[8-9]。支氣管循環(huán)是患者大咯血的主要出血來源，出血占總出血的90%以上[10]。大量咯血引起的失血可導致失血性休克，咯出的血液淤滯在呼吸道可導致呼吸道阻塞，嚴重的大咯血可致死。臨床實踐及研究表明，支氣管動脈栓塞術可以有效治療支氣管擴張大咯血，但其臨床首選的治療方法仍然是保守的藥物治療[11]。主要應用的藥物有注射用蛇毒血凝酶、卡絡柳鈉（安絡血）、酚磺乙胺（止血敏）、垂體后葉素、硝苯地平、普魯卡因、縮宮素等。其中垂體后葉素使用較多，其雖然可以有相當程度的療效，對于少部分患者而言，咯血仍然難以控制，用藥1 d后仍無明顯止血效果。凝血酶是一種高效價的止血藥，在凝血過程級聯(lián)反應的最后一環(huán)起作用，即催化血中纖維蛋白原轉化成纖維蛋白，達到凝血效果。其還可以加速創(chuàng)傷愈合，原理是加速上皮細胞分裂，所以凝血酶是速效止血藥[12]，可以在支氣管擴張大咯血發(fā)揮強大的止血效果。

3.2 D-二聚體和纖維蛋白原作為療效指標的科學性 生理狀況下，纖溶酶和抑制酶以動態(tài)平衡的形式共存，這是機體正常進行血液循環(huán)的前提[13]。纖溶系統(tǒng)對組織修復、保持血液流動和維護血管壁的通透性等起著重要作用。為防止血液流失，在血管受損或有外傷形成的情況下，形成血栓是機體自我保護的一種途徑。當機體因為各種原因凝血功能被激活時，纖維蛋白與凝血酶相互作用，纖維蛋白原轉化為交聯(lián)纖維蛋白，機體激活纖溶系統(tǒng)，纖維蛋白被降解為相對細小的碎片[14-15]。2個含D片斷的碎片可以通過與r鏈的相互作用被連接起來從而生成D-二聚體[16-17]。纖維蛋白原和D-二聚體上升到一定水平，提示機體血液循環(huán)系統(tǒng)中有血塊生成，它們是相對敏感的凝血功能標記物[18]。

3.3 垂體后葉素聯(lián)合注射用蛇毒血凝酶在支氣管擴張大咯血治療中的積極作用 本研究選取支氣管擴張大咯血患者作為研究對象，研究分析使用垂體后葉素、注射用蛇毒血凝酶進行聯(lián)合治療的臨床療效。表1結果顯示，觀察組治療總有效率為97.44%明顯高于對照組的66.67%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=12.536，P＜0.05）。表2結果顯示，兩組不良反應發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.727，P＞0.05）。表3結果顯示，治療后，兩組的D-二聚體、纖維蛋白原水平均明顯高于治療前，且觀察組均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。垂體后葉素聯(lián)合注射用蛇毒血凝酶在支氣管擴張大咯血治療中產生了積極作用，治療效果優(yōu)于單用垂體后葉素。

綜上所述，相比于單純采用垂體后葉素，應用垂體后葉素聯(lián)合注射用蛇毒血凝酶治療支氣管擴張大咯血可以提高臨床治療效果，有效改善患者凝血功能指標，并且不增加不良反應發(fā)生率，可以在臨床上推廣以提高支氣管擴張大咯血的治療水平。