周會(huì)娜

（鞏義市人民醫(yī)院 產(chǎn)三科，河南 鞏義 451200）

難治性產(chǎn)后出血為產(chǎn)婦分娩期間常見(jiàn)危急重癥之一，同時(shí)也是致使產(chǎn)婦死亡的重要原因，其發(fā)生原因與產(chǎn)道損傷、凝血功能障礙及宮縮乏力等因素密切相關(guān)[1]。故采取有效的搶救措施為挽救產(chǎn)婦生命、降低死亡率的關(guān)鍵所在。過(guò)去，臨床多采用陰道填紗、宮內(nèi)球囊壓迫術(shù)等方式治療該疾病，但治療效果均不理想，需進(jìn)行宮腔紗布填塞、結(jié)扎子宮動(dòng)脈及介入術(shù)等治療[2-3]。基于此，本研究對(duì)本院35例剖宮產(chǎn)術(shù)后難治性產(chǎn)后出血患者采用改良B-Lynch縫合術(shù)，旨在探討該術(shù)式對(duì)患者出血量等方面的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年2月‐2017年12月在本院治療的剖宮產(chǎn)術(shù)后難治性產(chǎn)后出血患者70例，隨機(jī)分為兩組，各35例。觀察組年齡21～38歲，平均（29.82±3.04）歲；孕周 35～42周，平均（38.98±1.23）周；初產(chǎn)婦26例，經(jīng)產(chǎn)婦9例；出血原因：凝血功能障礙1例，子宮收縮乏力11例，胎盤(pán)因素23例。對(duì)照組年齡22～38歲，平均（30.03±3.05）歲；孕周 36～42周，平均（39.01±1.21）周；初產(chǎn)婦25例，經(jīng)產(chǎn)婦10例；出血原因：凝血功能障礙1例，子宮收縮乏力12例，胎盤(pán)因素22例。統(tǒng)計(jì)學(xué)比較兩組一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性?；颊呒捌浼覍倬栽负炇鹬橥鈺?shū)，本研究已通過(guò)院倫理委員會(huì)審核。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①胎兒娩出后1 h內(nèi)，出血量 ＞1 500 ml者；②經(jīng)按壓子宮，使用米索前列醇、卡前列甲酯、縮宮素等后，仍出血不止者；③出血易導(dǎo)致多器官功能衰竭、凝血功能障礙者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病無(wú)法接受手術(shù)者；②對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏者；③表達(dá)障礙或精神疾病者；④?chē)?yán)重器質(zhì)性病變者。

1.3 方法

對(duì)照組采用Bakri球囊壓迫術(shù)治療：在剖宮產(chǎn)期間，經(jīng)患者宮頸內(nèi)口放入宮腔水囊，經(jīng)陰道牽拉導(dǎo)管末端，注入200～500 ml生理鹽水，若患者宮腔較大，可將陰道囊塞入其宮腔內(nèi)，同樣注射生理鹽水，約100～200 ml，注水同時(shí)關(guān)閉切口，待水囊處于充盈狀態(tài)后，經(jīng)陰道后穹窿處填塞紗條，在宮底部畫(huà)線，將引流袋與宮腔引流管相連接，隨后仔細(xì)觀察患者子宮出血情況及子宮張力，24 h緩慢將水囊取出。對(duì)雙胎分娩患者，可適量增加生理鹽水量，若患者為初產(chǎn)婦或存在剖宮產(chǎn)史者，應(yīng)減少生理鹽水量。觀察組采用改良B-Lynch縫合術(shù)治療，具體操作步驟如下：在剖宮產(chǎn)術(shù)中，于患者子宮下段注射250 μg卡前列素氨丁三醇注射液（卡前列素氨丁三醇，國(guó)藥準(zhǔn)字H20094183），隨后對(duì)其子宮前后壁給予雙手加壓，觀察出血情況，觀察時(shí)長(zhǎng)為3～5 min，以判斷手術(shù)成功幾率，若出血情況有所控制，則手術(shù)成功幾率較大。使用1號(hào)可吸收線在患者子宮切口右側(cè)下緣3 cm距離其右側(cè)子宮邊緣3 cm處進(jìn)針，縫針需穿過(guò)宮腔至子宮后壁處出針，將1號(hào)可吸收線拉至其宮角距離右宮角約3～4 cm處，并穿過(guò)宮底漿肌層，出針，隨后以向下、向內(nèi)的方式擠壓宮體，同時(shí)拉緊縫線，打結(jié)，以同樣的方法在患者子宮左側(cè)切口下緣與其子宮后壁處進(jìn)針、出針，穿過(guò)子宮底左宮角漿肌層，拉緊縫線后打結(jié)，縫合子宮切口，仔細(xì)觀察宮縮情況，約15～30 min，最后確認(rèn)陰道流血漸止、子宮色澤紅潤(rùn)及子宮收縮變硬情況，生命體征平穩(wěn)后，關(guān)腹。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①記錄兩組輸血量、術(shù)后24 h平均出血量、手術(shù)時(shí)間以及切口恢復(fù)時(shí)間；②記錄兩組產(chǎn)褥病、術(shù)后發(fā)熱、盆腔疼痛發(fā)生例數(shù)；③記錄兩組二次手術(shù)例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較

觀察組輸血量、術(shù)后24 h平均出血量均少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、切口恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 （±s）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 （±s）

組別 例數(shù) 輸血量/ml 術(shù)后24 h平均出血量/ml 手術(shù)時(shí)間/min 切口恢復(fù)時(shí)間/d對(duì)照組 35 768.62±105.32 1 136.62±304.91 50.18±10.25 9.54±1.36觀察組 35 504.18±122.29 843.59±218.36 38.49±9.78 7.15±1.28 t值 9.694 4.623 4.882 7.571 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組并發(fā)癥比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）

2.3 兩組二次手術(shù)率比較

觀察組二次手術(shù)率為2.86%（1/35），低于對(duì)照組的25.71%（9/35），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.467，P =0.006）。

3 討論

難治性產(chǎn)后出血具有突發(fā)性強(qiáng)、出血量多及控制難度大等特點(diǎn)，不僅對(duì)患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅，還易促使患者喪失再次生育的可能性[4]。大部分研究證實(shí)，剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血率高于陰道分娩者，其中子宮瘢痕、子宮畸形等均為其危險(xiǎn)因素，而且產(chǎn)程延長(zhǎng)、子宮肌肉水腫、重度子癇前期及肌纖維病理改變等均可誘發(fā)子宮收縮乏力，進(jìn)而致使產(chǎn)后大量出血[5-6]。

在治療產(chǎn)后出血的常用手段中，子宮動(dòng)脈栓塞需要特殊的設(shè)備以及技術(shù)，填塞時(shí)不可留有死腔，且留置時(shí)間較長(zhǎng)，存在子宮卒中、宮腔感染等風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)取條時(shí)易再次引發(fā)大出血，故用于剖宮術(shù)中并不合適，還易增加二次開(kāi)腹手術(shù)或接受介入治療的頻次；子宮切除術(shù)雖是治療難治性產(chǎn)后出血的有效方法，但其將導(dǎo)致患者永久性喪失生育能力，致使其生存質(zhì)量較差，還易引發(fā)醫(yī)療糾紛，故不易被患者所接受；子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)的出血控制率僅為42%左右，其技術(shù)要求較高，手術(shù)創(chuàng)傷較大，若在結(jié)扎過(guò)程中對(duì)髂內(nèi)靜脈造成損傷，將出現(xiàn)不可控制性大出血等風(fēng)險(xiǎn)；而改良B-Lynch縫合術(shù)為控制產(chǎn)后出血的有效縫合方法，具有效果可靠、操作簡(jiǎn)單及預(yù)后良好等優(yōu)勢(shì)，可有效促使患者子宮容積在短時(shí)間內(nèi)減少，血流速度減緩，利于局部血栓形成，同時(shí)通過(guò)縫線對(duì)子宮產(chǎn)生的加壓作用，可有效加強(qiáng)子宮平滑肌收縮效果，適用于患者剖宮產(chǎn)術(shù)中及產(chǎn)后大出血，利于基層醫(yī)院大力推廣[7-9]。此外，該治療方式對(duì)前置胎盤(pán)下段收縮欠佳、胎盤(pán)粘連、胎盤(pán)剝離面彌漫性出血及子宮收縮乏力等導(dǎo)致的難治性出血均具有明顯的效果[10]。故采用改良B-Lynch縫合術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后難治性產(chǎn)后出血患者，可有效爭(zhēng)取產(chǎn)后出血的搶救時(shí)間，利于降低子宮切除術(shù)，減少出血量，進(jìn)而保持生育功能及器官的完整性。本研究結(jié)果顯示，觀察組輸血量、術(shù)后24 h平均出血量均少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、切口恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組，并發(fā)癥總發(fā)生率及二次手術(shù)率低于對(duì)照組，提示對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后難治性產(chǎn)后出血患者采用改良B-Lynch縫合術(shù)，具有減少術(shù)后出血量輸血量、縮短手術(shù)時(shí)間、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及二次手術(shù)率的積極作用。

改良B-Lynch縫合術(shù)中注射的卡前列素氨丁三醇可促使子宮平滑肌收縮，利于關(guān)閉胎盤(pán)剝離面血竇，進(jìn)而可達(dá)到較好的止血效果。其注射后的吸收速度較快，約15 min便可達(dá)至最高濃度，可持續(xù)2 h左右，對(duì)羊水過(guò)多、貧血、妊娠期糖尿病血糖控制不佳、產(chǎn)程時(shí)間長(zhǎng)及雙胎的患者，在術(shù)中胎兒分娩后，于子宮下段或?qū)m體內(nèi)注射該藥物，可起到有效預(yù)防出血的效果[11]。此外，術(shù)中使用的1號(hào)縫線僅在產(chǎn)婦漿層肌內(nèi)穿行，并不會(huì)穿透子宮黏膜，可有效減少縫線對(duì)子宮腔產(chǎn)生的刺激，利于降低產(chǎn)褥感染率，而術(shù)中降縫線固定于子宮，可有效防止滑脫，避免引起其他器官梗阻、套疊現(xiàn)象，而且1號(hào)縫合線的韌性較好，打結(jié)較為可靠[12]。

綜上所述，采用改良B-Lynch縫合術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后難治性產(chǎn)后出血患者，可在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到止血效果，利于患者盡快恢復(fù)，是一種較為安全的治療手段。