楊金玲

（焦作市第二人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科，河南 焦作 454000）

隨著系統(tǒng)性紅斑狼瘡的進(jìn)展，臨床上發(fā)現(xiàn)有70%左右的患者會(huì)累及腎臟，出現(xiàn)狼瘡性腎炎，導(dǎo)致免疫異常和腎功能惡化，是系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者死亡的主要原因[1]。目前大多治療狼瘡性腎炎的方法是糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺，但其出現(xiàn)不良反應(yīng)較多[2]。他克莫司是一種新的免疫抑制劑，免疫抑制作用強(qiáng)，用于多種自身免疫性疾病的治療[3-4]。本研究通過觀察他克莫司膠囊聯(lián)合甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療對(duì)狼瘡性腎炎實(shí)驗(yàn)室血清學(xué)指標(biāo)的影響以及療效和安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集本院風(fēng)濕免疫科2015年10月‐2017年9月住院的確診為狼瘡性腎炎[5]患者88例。排除：①肝炎相關(guān)性腎病及糖尿病腎病等其他繼發(fā)性腎病或原發(fā)性腎小球疾病；②妊娠或哺乳期女性；③合并重癥感染、腫瘤、嚴(yán)重肝病及傳染性疾病者；④治療期間應(yīng)用其他免疫抑制劑者。并經(jīng)過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。隨機(jī)分為對(duì)照組（n =44）和觀察組（n =44），對(duì)照組，年齡40～55歲，平均（48.2±3.6）歲；男12人，女32人；系統(tǒng)性紅斑狼瘡病史7～14年；觀察組，年齡40～55歲，平均（48.4±3.5）歲；男10人，女34人；系統(tǒng)性紅斑狼瘡病史7～14年，兩組患者一般資料各指標(biāo)之間的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），具有可比性。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

所有入選患者于次日清晨空腹抽靜脈血5 ml，檢測免疫學(xué)指標(biāo)，包括紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate, ESR）、抗核抗體（antinuclear antibody, ANA）陽性率、抗雙鏈DNA陽性率、血清補(bǔ)體C3、血清補(bǔ)體C4水平和血清肌酐（serum creatinine, Scr），血白蛋白（albumin, ALB），并留取24 h尿，檢測24 h尿微量白蛋白（24-hour urine microalbumin, MAL）。觀察兩組患者治療后的療效和不良反應(yīng)，并在治療后復(fù)查上述實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

1.3 治療方法

兩組患者均給予甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療，每日500 mg甲基強(qiáng)的松龍靜脈滴注，持續(xù)沖擊3 d后，按照每日0.6～0.8 mg/kg標(biāo)準(zhǔn)給予醋酸潑尼松片口服，持續(xù)4周后逐步減量，每周減5 mg，對(duì)照組同時(shí)聯(lián)合口服環(huán)磷酰胺片（天津金世制藥有限公司），1 mg/kg，2次/d；觀察組患者則聯(lián)合他克莫司膠囊（浙江弘盛藥業(yè)有限公司），0.1 mg/ kg，2次/d。兩組療程均為1個(gè)月。同時(shí)監(jiān)測他克莫司的血藥濃度，如果濃度＞15 μg/L應(yīng)酌情減量。

1.4 療效評(píng)價(jià)

根據(jù)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果判定療效，包括完全緩解：治療后 MAL＜400 mg，ALB＞35 g/L，Scr正常，臨床癥狀消失；部分緩解：治療后MAL下降超過治療前的50%，ALB為30～35 g/L，且Scr改善；無效：治療后MAL下降低于治療前的50%，或Scr升高超過治療前的50%。有效率=（完全緩解+部分緩解）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較兩組患者治療前和治療后的差異，應(yīng)用配對(duì)t檢驗(yàn)比較每一組治療前后的差異；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

兩組患者在治療前ESR、ANA陽性率、抗雙鏈DNA陽性率、血清補(bǔ)體C3、血清補(bǔ)體C4水平和Scr、ALB及MAL之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）；治療后兩組的ESR、ANA陽性率、抗雙鏈DNA陽性率、Scr及MAL較治療前均下降（均P＜0.05），且治療后兩組血清補(bǔ)體C3、血清補(bǔ)體C4水平和ALB水平較治療前均上升（均P＜0.05）；觀察組治療后上述各指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 （±s）

表1 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 （±s）

注：1）與對(duì)照組治療后比較：P＜0.05；2）與治療前比較，P＜0.05。

組別 例數(shù) ANA陽性 例(%) 抗雙鏈DNA陽性 例(%) C3/(g/L) C4/(g/L)對(duì)照組 44治療前 32(72.7) 32(72.7) 0.56±0.12 0.16±0.04治療后 27(61.4)2） 18(40.9)2） 0.97±0.172） 0.41±0.082）觀察組 44治療前 33(75.0) 24(54.5) 0.54±0.13 0.17±0.05治療后 17(38.6)1）2） 11(25.0)1）2） 1.28±0.221）2） 0.81±0.071）2）組別 例數(shù) ESR/(mm/h) Scr/(μmol/L) ALB/(g/L) MAL/(mg/24 h)對(duì)照組 44治療前 55.84±8.37 91.64±17.10 26.53±6.32 923.59±329.92治療后 32.12±5.372） 63.05±13.882） 32.67±5.022） 663.73±264.982）觀察組 44治療前 54.94±8.68 92.09±17.52 26.81±6.23 937.09±307.13治療后 22.12±5.291）2） 54.5±16.291）2） 38.37±4.231）2） 422.86±251.211）2）

2.2 兩組臨床療效比較

觀察組患者治療有效率為90.9%，明顯高于對(duì)照組的72.7%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.889，P =0.027）。見表2。

表2 兩組臨床療效比較 例（%）

2.3 兩組不良反應(yīng)比較

觀察組共出現(xiàn)15人次的不良反應(yīng)，對(duì)照組共出現(xiàn)43人次。觀察組患者不良反應(yīng)包括感染和白細(xì)胞下降的發(fā)生率低于對(duì)照組（χ2=3.938，P =0.047；χ2=5.091，P =0.024）。見表 3。

表3 兩組不良反應(yīng)比較 例（%）

3 討論

狼瘡性腎炎是導(dǎo)致系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者死亡的主要原因之一，臨床上常常應(yīng)用激素沖擊、免疫抑制等延緩病情進(jìn)展和復(fù)發(fā)，避免腎臟的進(jìn)一步損傷，從而有效改善患者的生活質(zhì)量，提高生存率[6]。甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療可抑制炎癥細(xì)胞聚集和趨化，抑制炎性因子產(chǎn)生，降低免疫球蛋白和細(xì)胞表面的受體結(jié)合能力，激活機(jī)體補(bǔ)體系統(tǒng)并起到負(fù)向調(diào)節(jié)的作用，但對(duì)于特殊分型的狼瘡性腎炎，在糖皮質(zhì)激素治療的同時(shí)，還需采用免疫抑制劑治療[7-8]。在免疫抑制劑中，首選環(huán)磷酰胺，它是細(xì)胞周期非特異性烷化劑，在整個(gè)細(xì)胞周期中均有作用，抑制淋巴細(xì)胞增殖和對(duì)抗原刺激的反應(yīng)，常和糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用。但其副作用，如胃腸道反應(yīng)等，在部分患者中可能無法耐受，也常因感染、骨髓抑制（白細(xì)胞減少等）、肝損而停用；且對(duì)于有生育需求的患者禁止使用。目前，聯(lián)合使用免疫抑制效應(yīng)多靶點(diǎn)治療，成為狼瘡性腎炎治療的新趨勢。他克莫司是T淋巴細(xì)胞活化抑制劑的一種，其抑制或阻斷磷脂酶-鈣調(diào)神經(jīng)磷脂酶的活性，抑制白介素-2、白介素-4及腫瘤壞死因子的表達(dá)，阻止肥大細(xì)胞和嗜堿性細(xì)胞釋放組胺，從而抑制T淋巴細(xì)胞的增殖，還能阻止已聚集的淋巴細(xì)胞對(duì)炎癥細(xì)胞的吸引，影響B(tài)淋巴細(xì)胞的生成和形成抗體[9-10]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者在治療前ESR、ANA陽性率、抗雙鏈DNA陽性率、血清補(bǔ)體C3、血清補(bǔ)體C4水平和Scr、ALB及MAL之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），治療后兩組ESR、ANA陽性率、抗雙鏈DNA陽性率、Scr及MAL較治療前均下降（均P＜0.05），且治療后兩組血清補(bǔ)體C3、血清補(bǔ)體C4水平和ALB水平較治療前均上升（均P＜0.05）；觀察組治療后上述各指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05）。藥物安全性是狼瘡性腎炎臨床醫(yī)生治療上考慮的重要內(nèi)容之一，選取副反應(yīng)低的治療方法有助于患者堅(jiān)持治療方案，改善生存質(zhì)量。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組共出現(xiàn)15人次不良反應(yīng)，對(duì)照組共出現(xiàn)43人次。觀察組患者不良反應(yīng)包括感染和白細(xì)胞下降的發(fā)生率低于對(duì)照組（χ2=3.938，P =0.047；χ2=5.091，P =0.024），且觀察組患者具體在感染、骨髓抑制（白細(xì)胞減少）及肝損方面發(fā)生的副作用均低于對(duì)照組（均P＜0.05）。

綜上所述，他克莫司聯(lián)合甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療狼瘡性腎炎能夠改善狼瘡性腎炎患者的免疫異常和腎功能，療效顯著，安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。